ВИПАДОК АКТИНОМІКОЗУ ВЕРХНЬОЩЕЛЕПНОЇ ПАЗУХИ В ІМУНОКОМПЕТЕНТНОЇ ПАЦІЄНТКИ: КЛІНІКО-МОРФОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ

Ключові слова: актиномікоз, верхньощелепна пазуха, клінічний випадок

Key words: actinomycosis, maxillary sinus, clinical case

Реферат

У статті подано детальний опис клінічного випадку актиномікозу верхньощелепної пазухи в 40-річної жінки без порушення імунітету. Описаний випадок демонструє необхідність проведення діагностичного пошуку актиномікозу у випадках тривалого перебігу синуситів навколоносових пазух у разі відсутності ефекту від місцевого та системного лікування (зокрема антибіотикотерапії), а також цінність патогістологічного методу дослідження матеріалу для верифікації діагнозу. Аналіз такого випадку актиномікозу верхньощелепної пазухи може покращити менеджмент рідкісних інфекцій.

Abstract

A case of actinomycosis of the maxillary sinus in an immunocompetent patient: clinical and  morphological aspects. Lytvyn K.Yu., Usova O.M., Bilokon O.O., Shostakovych-Koretska L.R., Mavrutenkov V.V., Gutnikov P.V., Volikova O.O. The article provides a detailed description of a clinical case of actinomycosis of the maxillary sinus in a 40-year-old woman without immune disorders. The described case demonstrates the need for a diagnostic search for actinomycosis in cases of prolonged sinusitis of the paranasal sinuses in the absence of effect from local and systemic treatment (including antibiotic therapy), as well as the value of the pathohistological method of studying the material for verifying the diagnosis. Analysis of this case of actinomycosis of the maxillary sinus suggests that it may improve the management of rare infections.

Актиномікоз – це рідкісна бактеріальна інфек­ція, яку спричиняють грампозитивні як аеробні (більшість видів), так й анаеробні (напр., Actino­myces israelii) види мікроорганізмів родини Actinomyces. Ідентифіковано близько 30 видів Actinomyces, серед яких значно переважають Actinomyces israelii та Actinomyces genencseriae [1]. Actinomyces spp. визначаються як бактерії, а не як гриби, оскільки їх клітинна стінка не містить стеролів, розмножуються вони шляхом злиття, а не брунькування, і проявляють чутливість до стандартної антибактеріальної терапії, будучи стійкими до протигрибкових засобів [2]. Цей інфекційний агент демонструє низьку вірулент­ність через фімбрії та біоплівки [3]. Актиноміцети є представниками коменсальної флори ротової порожнини, товстої кишки та піхви в здорових людей, набуваючи патогенні властивості при по­рушенні імунітету або при переміщенні поза тканину та при потраплянні в нове середовище [2], зокрема при подоланні захисного бар’єру слизової оболонки через ушкодження обличчя або травму [4]. Актиномікозна інфекція характе­ризуються хронічним поширенням у прилеглі зони, гнійним і гранулематозним запаленням з утворенням множинних абсцесів та утворенням «сірчаних гранул» [1]. Найчастіше розвиток акти­номікозу відбувається в результаті стоматологіч­них маніпуляцій, таких як видалення або імплан­тація зубів [4]. Актиномікоз зазвичай виникає в чотирьох ділянках тіла людини: шийно-лицьовій, грудній, черевній та генітальній [4]. У більшості випадків реєструється саме шийно-лицевий акти­номікоз [4]. Досить рідко інфекція може охоплю­вати ніс і навколоносові пазухи. Найчастіше процес локалізується у верхньощелепній (гаймо­ровій) пазусі; однак може також уражати синуси решітчастої та клиноподібної кісток [5, 6].

Роботи, у яких описані випадки верхньощелеп­ного актиномікозного синуситу в імунокомпе­тентних осіб, малочисельні. Автори визначають щільність кальцифікації в ураженій пазусі при рентгенологічних дослідженнях, відсутність реакції на антибіотики [6] та відсутність реци­дивів [4]. Для актиномікозу будь-якої локалізації факторами ризику є цукровий діабет та пригні­чення імунітету [4]. Водночас деякі автори вважають не підтвердженим причинний зв'язок імуносупресивного стану з актиномікозом [7]. При встановленні діагнозу «актиномікоз» про­відним є патогістологічний метод, який показує характерні «сірчані гранули» з ниткоподібними грампозитивними бактеріями [8].

У статті ми наводимо рідкісний клінічний випадок актиномікозу верхньощелепної пазухи в пацієнтки з цукровим діабетом з детальним описом клінічної картини та патоморфологічних змін, які дозволили діагностувати захворювання.

Дослідження проведено відповідно до прин­ципів біоетики, викладених у Гельсінській дек­ларації ВМА «Етичні принципи медичних до­сліджень за участю людини в якості об’єкта дослідження» та «Загальній декларації про біое­тику та права людини» (ЮНЕСКО). Пацієнтка надала інформовану згоду на участь у до­слідженні. Робота схвалена комісією з питань біомедичної етики ДДМУ (протокол № 28 від 15.05.2025 р.).

Мета роботи – покращити менеджмент рідкіс­них інфекцій на прикладі клінічного випадку актиномікозу верхньощелепної пазухи в пацієнта без порушень імунітету.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ

Пацієнтка Ю., жінка 40 років, 25.10.24 р. звер­нулась за консультацією на кафедру інфекційних хвороб Дніпровського державного медичного університету у зв’язку з виявленням актиномі­цетів при гістологічному дослідженні біопсійного матеріалу з верхньощелепної пазухи (sinus maxil­laris). На консультацію направлена отоларин­гологом для визначення тактики лікування. Скарги при зверненні на періодичний біль та набряк обличчя, утруднення носового дихання, слизово-гнійні виділення з лівого носового ходу, інколи з незначною кількістю крові.

Епідеміологічний анамнез: Багато разів подорожувала до Центральної та Західної Європи (останній раз у серпні 2024 року). Захворювання пацієнтка пов’язує з контактом із хворою на ГРВІ жінкою в купе поїзда, коли в серпні поверталась із закордонної подорожі.

Anamnesis vitae. З 13 років хворіє на цукровий діабет І типу, отримує інсулін, рівень цукру тримається в межах 6-8 ммоль/л. Тест на антитіла до ВІЛ – негативний, препарати з імуносупре­сивною дією не приймає, на туберкульоз, вірусні гепатити не хворіла. Алергологічний анамнез не обтяжений.

Anamnesis morbi. Пацієнтка вважає себе хворою з лютого 2024 року, коли з’явилися скар­ги на виділення з носа, погіршення носового дихання. При рентгенографічному дослідженні черепа в проєкції Уотерса виявлене часткове затемнення верхньощелепної пазухи з проти­лежної сторони та повне затемнення праворуч. Стінки синусу дещо розмиті, однак збережені. Вилична кіста, виличний відросток та нижня стінка орбіти – без патоло­гічних змін. На основі проведеного рентгено­логічного дослідження була виставлена гіпотеза про наявність хронічного синуситу, проте отри­мані дані не виключали й наявність пухлинного процесу, тому хворій до­датково було рекомен­довано проведення кра­ніальної комп’ютерної томографії (КТ), а після отри­мання результатів – ендоскопічне дослідження.

Консультована лікарем-стоматологом. Вико­нана КТ верхньої та нижньої щелепи, що показала наявність правобічного одонтогенного гаймо­риту, періодонтиту 17 зуба. Виконана екстракція 17 зу­ба. Протягом тривалого часу покращення носового дихання не відбувалось, виділення з носу про­довжувалися. Проведена повторна томо­графія – правобічний гайморит. Тривалий час приймала антибіотики (місцево та системно в таблетованій формі), нестероїдні протизапальні засоби, назальні судинозвужувальні краплі – без видимого ефекту.

На початку серпня 2024 року пацієнтка впер­ше консультована лікарем-отоларингологом. На відеоендоскопії порожнини носа – слизова обо­лонка порожнини носа гіперемована, у серед­ньому та загальному носових ходах праворуч – слизово-гнійні виділення. 15.08.24 виконана опе­рація: ендоскопічна ендоназальна правобічна гайморотомія, без ускладнень. У післяоперацій­ному періоду пацієнтка приймала левофлоксацин 0,5 г 1 раз на добу протягом 7 днів. Після операції самопочуття дещо покращилось. Через тиждень пацієнтка поїхала в Британію. Повернулась на­прикінці вересня зі скаргами на неприємні відчуття в ділянці верхньої щелепи справа. Про­ведено КТ приносових пазух, яка виявило набряк слизової оболонки правої верхньощелепної (гай­морової) пазухи. Лікування не призначалось. ЛОР-статус при зверненні – біль у ділянці обличчя суб’єктивно носить «ниючий» характер, який пацієнтка локалізує в ділянці правої носогубної складки та під правим оком. Загаль­ний стан пацієнтки практично не порушений.

При об’єктивному дослідженні виявлена нерівномірна набряклість середньої третини обличчя праворуч (рис. 1). Передня стінка верхньощелепної пазухи дещо болісна при пальпації. По органам і системам – без змін.

10.11.2023 року при повторній контрольній КТ приносових пазух (через 3 місяці після операції) виявлено зниження пневматизації правої верхньо­щелепної пазухи. Призначена консультація лі­каря-стоматолога, який діагностував періодонтит 15, 16 зубів. Призначено консервативне лікуван­ня – цефподоксим 0,2 г 2 рази на добу 10 днів. Спосте­рігалась короткочасна позитивна дина­міка. 12 бе­резня 2024 року визначено погіршення локального статусу та призначено екстракцію 15 та 16 зубів, після чого, 28.11. 2024 року, було виявлено зали­шок кореня 16 зуба у верхній щелепі, який у той же день видалений стоматологом.

13.12. 2024 року знову з’явилися скарги на неприємний запах виділень з носа. Проведено КТ навколоносових пазух та виявлено гомогенне зниження пневматизації правої верхньощелепної пазухи (рис. 2). При відеоендоскопії порожнини носа – рясні, густі, гнійні виділення з правої по­ловини носа та незначні слизові виділення з лівої половині носа. Призначена консервативна тера­пія. Отримувала внутрішньо кліндаміцин.

15.12.2024 року – проведена ендоназальна ендоскопічна гайморотомія з хірургічною оброб­кою синуса. Ендоскопічне втручання було про­ведено за стандартною методикою – ендоназаль­на ендоскопічна гайморотомія з хірургічною оброб­кою синуса. На сьогодні цей вид оперативного втручання вважається оптимальним, оскільки він найменш травматичний, не залишає косметичних дефектів на обличчі (порівняно з традиційними оперативними втручаннями) [4], його проводять через природне сполучення пазухи носового ходу з використанням ендоскопів, при цьому лікар отримує чіткий огляд операційної зони, що дає змогу точно видалити патологічні утворення, не зачіпаючи здорові тканини. Отриманий біоп­сійний матеріал був відправлений до патолого­анатоміч­ного відділення для гістологічного дослідження

Рис. 2. КТ навколоносових пазух пацієнтки Ю., 40 р. Гомогенне зниження пневматизації правої верхньощелепної пазухи ↓

 

Морфологічне дослідження біопсійного мате­ріалу. Видалений під час хірургічного втручання матеріал фіксовано в розчині 10% нейтрального забуференого формаліну та доставлено в пато­логоанатомічне відділення, де тканини було зневоднено, знежирено та занурено в парафін для проведення гістологічного дослідження. З отри­маних парафінових блоків з тканиною виготов­лено тонкі зрізи товщиною 4 мкм. Після депа­рафінізації та регідратації зрізи забарвлено за стандартною методикою гематоксиліном й еозином та вміщено під покривне скло за допо­могою монтажного середовища на основі кси­лолу. Цифрові фотографії отримано за допомогою кольорової камери мікроскопа Zeіss Prіmo Star – Axіocam ERC 5s з ліцензійним програмним забезпеченням ZEN 2 blue edіtіon (збільшення ×100/400). При гістологічному дослідженні мате­ріалу, вилученого з гайморової пазухи, серед некротичного детриту, на тлі щільного запаль­ного інфільтрату визначалася велика кількість гранульом, часто зливних, які за своєю морфо­логією відповідали актиномікотичним (рис. 3). У центрі гранульом виявлено базофільні утворення округлої або овоїдної форми, які представляли собою конгломерати радіально розташованих тонких, нитчастих, грибоподібних мікроорга­нізмів з вираженим розгалуженням («сірчані гранули»), оточені вузьким обідком еозино­фільної аморфної речовини (рис. 4). Запальний інфільтрат був неоднорідним та складався пере­важно з мононуклеарних клітин (лімфоцитів, плазмоцитів, моноцитів), серед яких також знаходилися чисельні нейтрофіли різного ступеня зрілості, поодинокі еозинофіли та макрофаги (рис. 5), що свідчило про наявність хронічного активного запалення з тенденцією до нагноєння.

25.12.2024 року пацієнтка направлена на консультацію до лікаря-інфекціоніста. Рішенням консиліуму в складі співробітників кафедри інфекційних хвороб ДДМУ було призначено внутрішньовенно цефтріаксон 2,0 г 1 раз на добу. Тривалість та ефективність лікування планува­лось оцінювати за клінічним перебігом, насам­перед станом гайморових пазух, відсутністю не­сприятливих реакції, а також мікробіологічним контролем, але не менше ніж 28 днів. Урахо­вуючи стабільний, задовільний клінічний статус, задля зменшення ризику госпітального інфіку­вання, лікування проводилось амбулаторно, було складено графік відвідувань лікаря-оторинола­ринголога та інфекціоніста. 06.01.2025 пацієнтка раптово втратила свідомість, у зв’язку з чим була госпіталізована у відділення інтенсивної терапії обласної лікарні. При КТ-дослідженні головного мозку – виклю­чені пухлинна та судинна пато­логія, при до­слідження спинномозкової рідини – по­казники без патологічних змін. Призначений моксифлок­сацин 0,4 г 1 раз на добу, внутрішньо­венно три­валістю 7 днів. При повторному огляді лікаря-оториноларинголога – ураховуючи відсут­ність ознак запалення та новоутворення при ре­візії носової порожнини, а також задовільний загаль­ний клінічний статус було ухвалено рішен­ня не відновлювати системну антибактеріальну хіміоте­рапію. Таким чином, наша пацієнтка отри­мала двоетапний курс сис­темної антибактеріальної терапії загальною тривалістю 19 днів, який привів до санації носової порожнини. На цей час па­цієнтка має задовільний стан, регулярно обсте­жується оториноларин­гологом, спосте­рігається лікарями інфекціо­ністом та ендокринологом.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Цей клінічний випадок актиномікозу носових пазух поставив перед нами ряд викликів клініч­ного, організаційного та особистого плану. Про­блемою, яка виникла, була складність виконати пряму верифікацію збудника класичним (куль­туральним) методом або шляхом ідентифікації ДНК актиноміцет методом ПЛР, що певною мірою обумовлено обмеженням можливості куль­тивувати анаероби, які є найбільш вірулентними, та визначати вид Actinomyces. Лабораторна вери­фікація інфекції Actinomyces на підставі морфо­логічних досліджень достатньо суб’єктивна і залежить від кваліфікації морфолога, тому маючи тільки такий лабораторний метод, сек­ційний матеріал було перевірено двома незалеж­ними патогістологічними лабораторіями. За висновком морфологічного дослідження секцій­ний матеріал містив актиноміцети. Водночас Actinomyces spp. є представниками нормальної мікрофлори слизо­вих оболонок людини, тому його виділення само по собі не є доказом, що саме цей збудник є причиною захворювання. Доказом причинності Actinomyces spp. є його виділення з вогнища ураження, що, стосовно патології ЛОР-органів, вимагає від лікаря певних навичок і кваліфікації (досвіду) у відборі матеріалу, його зберіганні і транспортуванні до лабораторії, щоб уникнути зовнішньої контамінації біопсійного зразка. Слід також звернути увагу на можливі умови, що сприяли захворюванню на актиномікоз у жінки без порушень імунітету: цукровий діабет, інвазивні стоматологічні та отоларингологічні процедури й нераціональну тривалу системну антибактеріальну хіміотерапію, яка могла при­звести до дисбіозу слизової оболонки пазух та, відповідно, до активації коменсалів. Зазначені можливі фактори ризику збігаються з даними інших спостережень [9]. У зв’язку з нераціо­нально призначеною тривалою антибакте­ріаль­ною тера­пією, постало питання − хто і як повинен лікувати цю пацієнтку. Враховуючи різну топіку можливих клінічних проявів Actinomyces spp., ве­дення па­цієнтів з цією інфекцію має здійснювати мульти­дисциплінарна команда в такому складі: інфек­ціоніст, за топікою ураження − відповідний фахі­вець, клінічний мікробіолог, патоморфолог, якщо хворобу діагностовано в дитини − педіатр. Згідно з наявними результатами спостережень [2, 9], опти­мальним лікуванням актиномікозу є довготривала антибактеріальна терапія, зокрема, як у нашому випадку – призначення щоденного внутрішньовен­ного введення цефтріаксону на 28 днів.

Оскільки перебіг актиномікозу є варіативним ‒ з розвитком або деструктивної форми з утво­ренням абсцесів, або деструктивно-проліфера­тивної форми захворювання, а в рідкісних ви­падках ‒ з відсутністю специфічних макроскопіч­них змін в уражених тканинах, що може усклад­нювати діагностичний процес [4], існує необхід­ність ретельного дослідження операційного мате­ріалу із застосуванням гістологічного методу [10, 11]. Зазвичай для верифікації діагнозу достатньо рутинного забарвлення зрізів тканин гематокси­ліном й еозином, однак інколи також застосо­вують забарвлення за Цілем-Нільсеном або Кіньюном [12]. Типовою мікроскопічною озна­кою актиномікозу є наявність специфічних гра­нульом з центрально розташованими округлими або неправильної форми базофільними агрега­тами ниткоподібних мікроорганізмів ‒ «сірча­ними гранулами», оточеними еозинофільним безструктурним матеріалом та різнорідним валом клітин запального ряду [13].

Амбулаторне лікування таких пацієнтів може зменшити ризики госпітальної інфекції і наван­таження на систему громадського здоров’я, а також уникнути соціальної дезадаптації. Водно­час при тривалому амбулаторному лікуванні можуть виникнути екстремальні ситуації, що здатні суттєво вплинути або звести нанівець результат лікування, як у нашому випадку. Важливим рішенням цієї проблеми є постійна комунікація з лікарем та обговорення заздалегідь з пацієнтом плану дій у виникненні надзвичайних ситуацій. Відсутність особистого практичного до­свіду в лікуванні пацієнтів з подібної патологією уповільнило діагностику та призначення ліку­вання відповідної тривалості.

ВИСНОВКИ

1. Хронічні, тривалі або рецидивуючі грануле­матозні ураження ротової порожнини та отори­ноларингологічних органів, які не «відповідають» на стандартну антибактеріальну терапію, по­требують ретельної диференційної діагностики та виключення Actinomyces spp. − етіології хвороби.

2. Актиномікоз у такому випадку був вери­фікований за допомогою гістологічного методу з ретельним дослідженням операційного матеріалу, що дозволило відкоригувати лікування.

3. Підвищення можливостей мікробіологічних лабораторій щодо виділення та ідентифікації анаеробів, зокрема Actinomyces spp., є важливим фактором для вирішення проблеми діагностики та лікування цієї інфекції.

4. Діагностика й лікування актиномікозу по­требувало мультипрофесійної участі, у нашому випадку були задіяні інфекціоністи, отоларин­голог, патоморфолог.

5. Необхідним для клінічної практики є створення відповідних клінічних настанов щодо діагностики та лікування рідкісних інфекційних хвороб, зокрема актиномікозу.

Внески авторів:

Литвин К.Ю. – дослідження, ідея, написання-редагування, рецензування;

Усова О.М. – патоморфологічне дослідження, написання-редагування;

Білоконь О.О. – візуалізація, формальний ана­ліз, написання-редагування;

Шостакович-Корецька Л.Р. – рецензування;

Маврутенков В.В. – методологія, курація да­них, написання – початковий проєкт;

Гутников П.В. – курація даних, візуалізація, написання;

Волікова О.О. – технічне редагування.

Фінансування. Дослідження не має зовнішніх джерел фінансування.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.

REFERENCES

1. Moniruddin A, Begum H, Nahar K. Actinomy­cosis: an update. Med Today. 2012 Nov 4;21(2):38-42. doi: https://doi.org/10.3329/medtoday.v21i2.12478

2. Boyanova L, Kolarov R, Mateva L, Markovska R, Mitov I. Actinomycosis: a frequently forgotten disease. Future Microbiology. 2015;10(4):613-28. doi: https://doi.org/10.2217/fmb.14.130

3. De Simeis D, Serra S. Actinomycetes: A Never-Ending Source of Bioactive Compounds-An Overview on Antibiotics Production. Antibiotics (Basel). 2021;10(5):483. doi: https://doi.org/10.3390/antibiotics10050483

4. Cohn JE, Lentner M, Li H, Nagorsky M. Uni­lateral maxillary sinus actinomycosis with a closed oroantral fistula. Case Reports in Otolaryngology. 2017;2017:1-3. doi: https://doi.org/10.1155/2017/7568390

5. Rothschild B, Naples V, Barbian L. Bone mani­festations of actinomycosis. Annals of Diagnostic Pathology. 2006;10(1):24-7. doi: https://doi.org/10.1016/j.anndiagpath.2005.09.017 

6. Wadhera R, Gulati SP, Garg A, Ghai A, Kumar S. Frontal sinus actinomycosis presenting as osteomyelitis of frontal bone. Otolaryngology – Head and Neck Surgery. 2008;138(4):544-5. doi: https://doi.org/10.1016/j.otohns.2007.12.009

7. Woo H-J, Hoon BC, Song Si-Youn, et al. Actino­mycosis of the paranasal sinus. Otolaryngology – Head and Neck Surgery. 2008;139(3):460-2. doi: https://doi.org/10.1016/j.otohns.2008.06.001

8. Varghese L, Cherian LM, Varghese GM. Actino­mycosis: An Unusual Cause of Maxillary Sinusitis. Ear, Nose & Throat Journal. 2020;101(7):014556132096520. doi: https://doi.org/10.1177/0145561320965207

9. Valour F, Sénéchal A, Dupieux C, Karsenty J, Lustig S, Breton P, et al. Actinomycosis: etiology, clinical features, diagnosis, treatment, and management. Infect Drug Resist. 2014 Jul 5;7:183-97. doi: https://doi.org/10.2147/idr.s39601

10. Roychowdhury D, Chatterjee RP, Gayen S, Das S, Chatterjee A, Bagchi S, et al. Oral Granulomatous Disor­ders: A Diagnostic Insight. Cureus. 2024 Jul 30;16(7):e65742. doi: https://doi.org/10.7759/cureus.65742

11. Terashima K, Kagoya R, Tanaka M, Nishijima H, Kondo K. A case of coexistent fungal rhinosinusitis and actinomycosis caused by Gutta-Percha points extruded into the maxillary sinus. Cureus. 2024 Sep 26;16(9):e70246. doi: https://doi.org/10.7759/cureus.70246 

12. Pérez-Sayáns M, Suárez Peñaranda JM, Quinta­nilla JAS, et al. Clinicopathological features of 214 maxil­lary sinus pathologies. A ten-year single-centre retro­spective clinical study. Head Face Med. 2020;16(1):24. doi: https://doi.org/10.1186/s13005-020-00239-x

13. Arshad W, Mahmood Kamal M, Rafique Z, Ra­hat M, Mumtaz H. Case of maxillary actinomycotic osteo­myelitis, a rare post COVID complication-case report. Ann Med Surg (Lond). 2022;80:104242. doi: https://doi.org/10.1016/j.amsu.2022.104242