МІКРОХІРУРГІЧНІ ВТРУЧАННЯ НА ШИЙЦІ МАТКИ ЯК ФАКТОР РИЗИКУ ІСТМІКОЦЕРВІКАЛЬНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ ТА УСКЛАДНЕНИХ ПОЛОГІВ

Ключові слова: істмікоцервікальна недостатність, патологія шийки матки, мікрохірургічні втручання, передчасні пологи

Key words: cervical insufficiency, cervical pathology, microsurgical interventions, premature birth

Реферат

Вивчались клініко-морфологічні паралелі патології шийки матки (ШМ) та невиношування вагітності. Мікро­хірургічні втручання на ШМ розглянуті як фактор ризику недостатності її обструктивної функції та перед­часних пологів. Мета дослідження – проаналізувати клінічний перебіг вагітності та пологів у жінок з добро­якісною патологією шийки матки після мікрохірургічного лікування за ретроспективними даними цервікального скринінгу та ехоцервікометрії для профілактики істмікоцервікальної недостатності. Задачі – визначення частоти істмікоцервікальної недостатності (ІЦН) на фоні патології ШМ, облік даних ехоцервікометрії та частоти акушерських ускладнень у жінок з патологією ШМ, яка різниться за типом та менеджментом, формування практичних рекомендацій щодо ведення цервікальної патології перед вагітністю. Дослідження базувалося на ретроспективному аналізі 310 історій вагітності та пологів жінок з патологією ШМ, які було розподілено на дві групи. Основну групу склали 112 пацієнток, які перед вагітністю отримали мікрохірургічне лікування патології ШМ, контрольну – 198 жінок, яких лікували консервативно. У кожній групі виділили дві підгрупи: І – жінки з дисгормональною цервікальною ектопією (зокрема ускладненою cervical intraepithelial neoplasia (CIN)), ІІ – із посттравматичним ерозованим ектропіоном (зокрема ускладненим CIN). При ехоцерві­кометрії оцінювались довжина ШМ, коефіцієнт глибини розширення шийки матки (КГРШМ), діаметр внутрішнього вічка та форма цервікального каналу. У межах цього дослідження з’ясовано, що частота ІЦН у пацієнток з доброякісною цервікальною патологією становила 29,03%, що в 19,3 раза вище, ніж у загальній акушерській популяції місцевого регіону. Після мікрохірургії на ШМ перед вагітністю частота ІЦН під­вищувалась у 1,5 рази, незалежно від типу цервікальної патології. Ехоцервікометрія свідчила про ятрогенний вплив мікрохірургії на довжину ШМ, яка зменшувалась на фоні цервікальної ектопії та ерозованого ектропіону + CIN в 1,2 та 1,3 раза, та на діаметр внутрішнього вічка, який збільшувався в 1,5 та 1,2 раза відповідно (р>0,05). Інформативним щодо ризику передчасних пологів був КГРШМ, який підвищувався в 5,24 раза за умов мікрохірургії на ШМ в анамнезі. V-подібний цервікальний канал (помірна ІЦН) був описаний при ультразвуковому дослідженні в 3 рази частіше в основній групі, ніж у контрольній, тоді як Y-подібна форма цервікального каналу (легка ІЦН), навпаки, мала місце у 2,6 раза рідше. Частота передчасних пологів, ригідності та розривів ШМ була вищою у 2,9, 3,06 та 4,3 рази, відповідно, в основній групі проти контрольної. Статистичної різниці за частотою кеса­ре­вого розтину та передчасного розриву плідних оболонок не знайдено. Таким чином, патологія ШМ та її мікро­хірур­гічне лікування перед вагітністю є вагомими факторами ризику акушерських ускладнень. Доцільними є ехоцервіко­метрія до та під час вагітності, також уникнення мікрохірургії на ШМ за наявності репродуктивних планів.

Abstract

Microsurgical interventions on the cervix as a risk factor for cervical insufficiency and complicated childbirth. Krutikova E.I., Hromova A.M., Liakhovska T.Yu., Mitiunina N.I., Orlova Yu.A. Clinical and morpho­logical correlations between cervical pathology and pregnancy loss were investigated. Microsurgical interventions on the cervix were considered a risk factor for impairment of its obstructive function and for preterm birth. The aim of the study was to analyze the clinical course of pregnancy and childbirth in women with benign cervical pathology using retrospective data, primarily echocervicometry, in order to substantiate preventive measures for cervical insufficiency (CI). The objectives included: determination of the incidence of CI in the presence of cervical pathology; comparison of echocervicometric parameters and the frequency of obstetric complications in women with different types of cervical pathology and management strategies, development of practical recommendations for the management of cervical pathology prior to pregnancy. The study was based on a retrospective analysis of 310 pregnancy and delivery records of women with cervical pathology, who were divided into two groups. The main group comprised 112 patients who had undergone microsurgical treatment of cervical pathology before pregnancy, while the control group included 198 women treated conservatively. Each group was subdivided into two subgroups: (I) women with dyshormonal cervical ectopy (including cases complicated by cervical intraepithelial neoplasia, CIN), and (II) women with post-traumatic eroded ectropion (including cases complicated by CIN). Echocervicometry assessed cervical length, the cervical dilation depth coefficient (CDDC), the diameter of the internal os, and the shape of the cervical canal. Within the scope of this study, the incidence of CI among patients with benign cervical pathology was 29.03%, which is 19.3 times higher compared with the general obstetric population. After microsurgery on the cervical canal before pregnancy, the frequency of CI increased by 1.5 times, regardless of the type of cervical pathology. Echocervicometry indicated an iatrogenic effect of microsurgery on the cervical length, which decreased against the background of cervical ectopia and eroded ectropion + CIN by 1.2 and 1.3 times, and on the diameter of the internal os, which increased by 1.5 and 1.2 times, respectively (p>0.05). CDDC was informative about the risk of preterm birth, which increased by 5.24 times in the presence of a history of cervix microsurgery. A V-shaped cervical canal (moderate CI) was detected by ultrasound three times more often in the main group than in the control group, whereas a Y-shaped cervical canal (mild CI) occurred 2.6 times less frequently. The main group also demonstrated higher rates of preterm birth, cervical rigidity and cervical tears by 2,9, 3.06, and 4.3 times, respectively, compared with the control group. No statistically significant differences were found in the incidence of premature rupture of membranes or cesarean section. Thus,cervical pathology and its microsurgical treatment before pregnancy are significant risk factors for obstetric complications. Echocervicometry before and during pregnancy is advisable, as well as avoiding microsurgery on the cervix if there are reproductive plans.

Невиношування вагітності та цервікальна патологія в репродуктивному віці – дві злобо­денні фахові проблеми. За даними ВООЗ, частота передчасних пологів (ПП) у світі становить 4-16% (у 2020 р. кожна десята дитина народилася передчасно) [1, 2]. У країнах з високим рівнем доходу виживають 9 з 10 недоношених дітей (<28 тижнів гестації), тоді як у країнах з низьким доходом виживає менше 1 з 10. [3]. Під час війни в Україні частота ПП сягає 12%, що ставить нашу країну в ряд з високим показником та вимагає ранньої профілактики [4, 5]. Враховуючи, що серед причин невиношування вагітності у ІІ три­местрі істмікоцервікальна недостатність (ІЦН) посідає ІІ місце після антифосфоліпідного синд­рому та є основною причиною ПП до 33-34 тиж­нів вагітності у 35-40% [6], на часі стає вивчення цервікальної дисфункції на фоні прегравідарної патології шийки матки (ШМ). Уже існують відомості про поєднання ІЦН з цервікальною ектопією у 33,7% вагітних, метааналіз, який про­демонстрував, що жінки з цервікальною інтра­епітеліальною неоплазією (CIN) мають вищий базовий ризик невиношування [7]. Предиктором ІЦН традиційно називають генетично детермі­новану патологію сполучної тканини ШМ з пору­шенням синтезу колагену [5]. До факторів ризику ІЦН відносять ендокринну патологію (зокрема синдром полікістозу яєчників), інфекції сечо­статевої системи, багатоводдя, багатопліддя, травми та мікрохірургічні втручання (МХВ). На особливу увагу заслуговують жінки після МХВ на ШМ, які є чинником органічної ІЦН, імплантацій­ного ендометріозу, стенозу цервікального каналу (ЦК), лейкоплакії, запальних процесів у піхві тощо [8, 9]. Існують суперечливі дані щодо впли­ву на перебіг вагітності та пологів різних типів МХВ. Одні заперечують негативний вплив дест­руктивних методів лікування шийкової патології, акцентують увагу лише на ексцизіях, інші вка­зують на підвищення ризику спонтанних ПП після мікрохірургії, незалежно від її типу [10, 11]. «Золотим» стандартом діагностики стану ШМ щодо ІЦН є трансвагінальна ехоцервікометрія в термінах гестації 16-20 тижнів [12]. Це дослід­ження присвячене вивченню клініко-морфологіч­них паралелей та наслідково-причинних зв’язків цервікальної патології та невиношування вагіт­ності, спираючись на результати ехоцервікометрії та цервікального скринінгу.

Мета дослідження – проаналізувати клінічний перебіг вагітності та пологів у жінок з доброякіс­ною патологією шийки матки після мікрохірур­гічного лікування за ретроспективними даними цервікального скринінгу та ехоцервікометрії для профілактики істмікоцервікальної недостатності.

Були поставлені такі задачі: 1. Визначити частоту ІЦН у пацієнток з цервікальною патоло­гією. 2. Проаналізувати результати ехоцервіко­метрії у вагітних з патологією ШМ з урахуванням менеджменту: довжину ШМ, коефіцієнт глибини розширення шийки матки (КГРШМ), діаметр внутрішнього вічка та форму ЦК. 3. Порівняти частоту акушерських ускладнень після та без МХВ на ШМ в анамнезі з акцентом на передчасні пологи. 4. Сформувати практичні рекомендації щодо ведення жінок з репродуктивними планами та патологією ШМ на основі отриманих даних.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ

Дослідження базувалося на ретроспективному аналізі 310 історій вагітності та пологів жінок, які мали цервікальну патологію до настання вагіт­ності і спостерігалися у Перинатальному центрі КП «1-А міська клінічна лікарня Полтавської міської ради». До уваги брали пацієнток зі ста­нами ШМ, які зустрічаються в практиці найчасті­ше: цервікальна ектопія (ектопія призматичного епітелію ЦК), ерозований ектропіон, цервікальна інтраепітеліальна неоплазія (CIN) або їх сукуп­ність. Усіх вагітних розподілили на 2 групи, відмінні за менеджментом на прегравідарному етапі: основна група – 112 пацієнток, які перед вагітністю були обстежені та отримали мікро­хірургічне (деструктивне або ексцизійне) ліку­вання патології ШМ, та контрольна група – 198 пацієнток, які після цервікального скринінгу (PAP+HPV-test, кольпоскопія, біопсія тощо) ліку­валися консервативно. У кожній групі виділили дві підгрупи: І – жінки з дисгормональною церві­кальною ектопією (зокрема ускладненою CIN), ІІ – жінки із постравматичним ерозованим ектро­піоном (зокрема ускладненим CIN).

Оцінювались акушерський та гінекологічний анамнез, довжина ШМ, коефіцієнт глибини роз­криття шийки матки (КГРШМ), діаметр внутріш­нього вічка та форма ЦК. Ехоцервікометрія про­водилась у терміні гестації від 13 до 20 тижня шля­хом трансвагінального сканування. Межами норми довжини ЦК вважали 30-50 мм, при­кордонним укороченням ЦК – 25-29 мм, дов­жину ≤24 мм роз­цінювали як патологічну з високою вірогідністю ПП в терміні до 30 тижнів вагітності (у терміні гестації >30 тижнів довжина 15-24 мм вважалась фізіологічною за відсутності клінічної маніфеста­ції). Підраховувався КГРШМ: відсоткове відношен­ня довжини розширеної пор­ції ШМ (лійки) до довжини нерозширеної (функ­ціональної) частини ШМ ((L лійки/L функц.ч.) х 100%) та діаметр вну­трішнього вічка ЦК (ширина лійки). За ризиком ПП пацієнток розподіляли на 4 категорії: А (не­значний ризик при КГРШМ <25%), B (помірний ризик, КГРШМ – 25-40%), C (високий ризик на­ближається до 50% при КГРШМ >40% або діа­метрі внутрішнього вічка ЦК >5 мм), D (украй високий >50% при КГРШМ >40% + укорочення загальної довжини ЦК менше 25 мм). При роз­поділі на категорії користувалися доробками Berghella V., Khalifeh A., 2016 р. [13]. Були визна­чені форми воронки ШМ відповідно до спів­відношення ЦК до нижнього сегмента матки: «T» (норма, або мінімальний ризик ПП, воронка відсутня), «Y» (незначний та помірний ризик ПП, серкляж – можливий, перша стадія воронки), «V» (ризик ПП – високий, серкляж – неможливий, роз­ширення воронки) та «U» (украй високий ризик ПП, діаметри внутрішнього та зовнішнього вічок – однакові, початок ПП через 1-2 дні). Кори­стувалися описом форм ШМ M. Zilianti et al. [14].

Статистичний аналіз даних, отриманих у до­слідженні, проводили за допомогою комп’ютер­ної програми JASP 0.16. version 0.95.4, доступної за посиланням https://jasp-stats.org/. Описова ста­тис­тика включала розрахунок середніх значень, по­хибок середніх, перевірку нормальності роз­поділів за методом Шапіро-Вілка. Для показників з нор­мальним розподілом визначали довірчі інтер­вали. Порівняння середніх значень показ­ників проводили як за методом Стьюдента, так і за ме­тодом Манна-Вітні. Для порівняння дихото­мічних показників використовували  критерій χ2. Межею статистичної значущості вважали р<0,05 [15]. Пошук статей і наукових видань проводився авто­рами в пошукових базах Scopus і Pubmed за клю­човими словами «cervical insufficiency», «cervical pathology», «micro­surgical interventions», «prema­tu­re birth» з пере­віркою посилань на додаткові публікації.

Дослідження схвалені комісією з етичних питань та біоетики Полтавського державного медичного університету (протокол № 245 від 22.01.2026 р.) та проведені відповідно до прин­ципів біоетики, ви­кладених у Гельсінській декла­рації «Етичні прин­ципи медичних досліджень за участю людей» та «Загальній декларації про біое­тику та права людини (ЮНЕСКО)». Письмова згода пацієнток на участь у дослідженні отримана.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

За 15 років у відділенні патології вагітних Перинатального центру ІІ рівня (м. Полтава) про­ліковано 18316 жінок, серед яких 277 (1,5%) мали ІЦН з показаннями до цервікального серкляжу, що відповідало світовому показнику (1% ІЦН у загальній популяції вагітних [16]) та статистично не відрізнялося від аналогічного дослідження в Україні (1,9% ІЦН серед 8728 вагітних протягом 5 років [7]). Нами було проаналізовано 3885 істо­рій вагітності та пологів за 3 роки і виявлено 310 (7,9%) з патологією ШМ в анамнезі, серед яких 90 з ІЦН (29,03%). Майже кожна ІІІ вагітна мала ІЦН на фоні доброякісних станів ШМ, що в 19,3 раза частіше, ніж у загальній акушерській популяції в м. Полтава (1,5% серед 18316), у 15,3 раза – ніж у популяції, яка вивчалася провідними українсь­кими фахівцями (1,9% серед 8728), р<0,0001, та в 9,8 раза – ніж в акушерській популяції, описаній іноземними науковцями (3% серед 1014), р<0,05 [7, 17]. Частота ІЦН на фоні патології ШМ серед 310 вагітних, які стали об’єктом нашого до­слідження, наведена в таблиці 1.

У межах цього дослідження патологія ШМ у вагітних розподілилась на 2 групи: 130 – церві­кальна ектопія та 180 – ерозований ектропіон ШМ, при цьому CIN супроводжувала ектопію в 34,6% (45 від 130) та ектропіон у 60% випадків (108 із 180), що статистично відрізняється в 1,7 раза (р<0,05). Імо­вірно, що на фоні пост­трав­матичних ушкоджень ШМ (вивороту слизової ен­доцервіксу) ризик роз­витку CIN підвищується та частіше потребує МХВ.

Отримана статистично значуща різниця між групами за частотою ІЦН: у пацієнток після МХВ в анамнезі ІЦН була в 1,5 раза частіше, ніж у тих, які уникнули МХВ до вагітності (р<0,0001). Ана­логічна тенденція стосувалась підгруп: у жінок з цервікальною ектопією та ерозованим ектро­піо­ном основної групи вагітність перебігала з не­спро­можністю ЦК у 3,6 та 2 рази частіше, ніж у пацієн­ток контролю (р=0,0002 та р=0,0005 відповідно).

Наступним завданням роботи став деталь­ний  аналіз ехоцервікометрії, який викладено в таблицях 2 та 3.