При посиланні на статтю з нашого журналу
необхідно вказувати:
- назву журналу
українською мовою - Медичні перспективи
або транслітерацією - Medicni perspektivi
- DOI статті
Ключові слова: істмікоцервікальна недостатність, патологія шийки матки, мікрохірургічні втручання, передчасні пологи
Key words: cervical insufficiency, cervical pathology, microsurgical interventions, premature birth
Реферат
Вивчались клініко-морфологічні паралелі патології шийки матки (ШМ) та невиношування вагітності. Мікрохірургічні втручання на ШМ розглянуті як фактор ризику недостатності її обструктивної функції та передчасних пологів. Мета дослідження – проаналізувати клінічний перебіг вагітності та пологів у жінок з доброякісною патологією шийки матки після мікрохірургічного лікування за ретроспективними даними цервікального скринінгу та ехоцервікометрії для профілактики істмікоцервікальної недостатності. Задачі – визначення частоти істмікоцервікальної недостатності (ІЦН) на фоні патології ШМ, облік даних ехоцервікометрії та частоти акушерських ускладнень у жінок з патологією ШМ, яка різниться за типом та менеджментом, формування практичних рекомендацій щодо ведення цервікальної патології перед вагітністю. Дослідження базувалося на ретроспективному аналізі 310 історій вагітності та пологів жінок з патологією ШМ, які було розподілено на дві групи. Основну групу склали 112 пацієнток, які перед вагітністю отримали мікрохірургічне лікування патології ШМ, контрольну – 198 жінок, яких лікували консервативно. У кожній групі виділили дві підгрупи: І – жінки з дисгормональною цервікальною ектопією (зокрема ускладненою cervical intraepithelial neoplasia (CIN)), ІІ – із посттравматичним ерозованим ектропіоном (зокрема ускладненим CIN). При ехоцервікометрії оцінювались довжина ШМ, коефіцієнт глибини розширення шийки матки (КГРШМ), діаметр внутрішнього вічка та форма цервікального каналу. У межах цього дослідження з’ясовано, що частота ІЦН у пацієнток з доброякісною цервікальною патологією становила 29,03%, що в 19,3 раза вище, ніж у загальній акушерській популяції місцевого регіону. Після мікрохірургії на ШМ перед вагітністю частота ІЦН підвищувалась у 1,5 рази, незалежно від типу цервікальної патології. Ехоцервікометрія свідчила про ятрогенний вплив мікрохірургії на довжину ШМ, яка зменшувалась на фоні цервікальної ектопії та ерозованого ектропіону + CIN в 1,2 та 1,3 раза, та на діаметр внутрішнього вічка, який збільшувався в 1,5 та 1,2 раза відповідно (р>0,05). Інформативним щодо ризику передчасних пологів був КГРШМ, який підвищувався в 5,24 раза за умов мікрохірургії на ШМ в анамнезі. V-подібний цервікальний канал (помірна ІЦН) був описаний при ультразвуковому дослідженні в 3 рази частіше в основній групі, ніж у контрольній, тоді як Y-подібна форма цервікального каналу (легка ІЦН), навпаки, мала місце у 2,6 раза рідше. Частота передчасних пологів, ригідності та розривів ШМ була вищою у 2,9, 3,06 та 4,3 рази, відповідно, в основній групі проти контрольної. Статистичної різниці за частотою кесаревого розтину та передчасного розриву плідних оболонок не знайдено. Таким чином, патологія ШМ та її мікрохірургічне лікування перед вагітністю є вагомими факторами ризику акушерських ускладнень. Доцільними є ехоцервікометрія до та під час вагітності, також уникнення мікрохірургії на ШМ за наявності репродуктивних планів.
Abstract
Microsurgical interventions on the cervix as a risk factor for cervical insufficiency and complicated childbirth. Krutikova E.I., Hromova A.M., Liakhovska T.Yu., Mitiunina N.I., Orlova Yu.A. Clinical and morphological correlations between cervical pathology and pregnancy loss were investigated. Microsurgical interventions on the cervix were considered a risk factor for impairment of its obstructive function and for preterm birth. The aim of the study was to analyze the clinical course of pregnancy and childbirth in women with benign cervical pathology using retrospective data, primarily echocervicometry, in order to substantiate preventive measures for cervical insufficiency (CI). The objectives included: determination of the incidence of CI in the presence of cervical pathology; comparison of echocervicometric parameters and the frequency of obstetric complications in women with different types of cervical pathology and management strategies, development of practical recommendations for the management of cervical pathology prior to pregnancy. The study was based on a retrospective analysis of 310 pregnancy and delivery records of women with cervical pathology, who were divided into two groups. The main group comprised 112 patients who had undergone microsurgical treatment of cervical pathology before pregnancy, while the control group included 198 women treated conservatively. Each group was subdivided into two subgroups: (I) women with dyshormonal cervical ectopy (including cases complicated by cervical intraepithelial neoplasia, CIN), and (II) women with post-traumatic eroded ectropion (including cases complicated by CIN). Echocervicometry assessed cervical length, the cervical dilation depth coefficient (CDDC), the diameter of the internal os, and the shape of the cervical canal. Within the scope of this study, the incidence of CI among patients with benign cervical pathology was 29.03%, which is 19.3 times higher compared with the general obstetric population. After microsurgery on the cervical canal before pregnancy, the frequency of CI increased by 1.5 times, regardless of the type of cervical pathology. Echocervicometry indicated an iatrogenic effect of microsurgery on the cervical length, which decreased against the background of cervical ectopia and eroded ectropion + CIN by 1.2 and 1.3 times, and on the diameter of the internal os, which increased by 1.5 and 1.2 times, respectively (p>0.05). CDDC was informative about the risk of preterm birth, which increased by 5.24 times in the presence of a history of cervix microsurgery. A V-shaped cervical canal (moderate CI) was detected by ultrasound three times more often in the main group than in the control group, whereas a Y-shaped cervical canal (mild CI) occurred 2.6 times less frequently. The main group also demonstrated higher rates of preterm birth, cervical rigidity and cervical tears by 2,9, 3.06, and 4.3 times, respectively, compared with the control group. No statistically significant differences were found in the incidence of premature rupture of membranes or cesarean section. Thus,cervical pathology and its microsurgical treatment before pregnancy are significant risk factors for obstetric complications. Echocervicometry before and during pregnancy is advisable, as well as avoiding microsurgery on the cervix if there are reproductive plans.
Невиношування вагітності та цервікальна патологія в репродуктивному віці – дві злободенні фахові проблеми. За даними ВООЗ, частота передчасних пологів (ПП) у світі становить 4-16% (у 2020 р. кожна десята дитина народилася передчасно) [1, 2]. У країнах з високим рівнем доходу виживають 9 з 10 недоношених дітей (<28 тижнів гестації), тоді як у країнах з низьким доходом виживає менше 1 з 10. [3]. Під час війни в Україні частота ПП сягає 12%, що ставить нашу країну в ряд з високим показником та вимагає ранньої профілактики [4, 5]. Враховуючи, що серед причин невиношування вагітності у ІІ триместрі істмікоцервікальна недостатність (ІЦН) посідає ІІ місце після антифосфоліпідного синдрому та є основною причиною ПП до 33-34 тижнів вагітності у 35-40% [6], на часі стає вивчення цервікальної дисфункції на фоні прегравідарної патології шийки матки (ШМ). Уже існують відомості про поєднання ІЦН з цервікальною ектопією у 33,7% вагітних, метааналіз, який продемонстрував, що жінки з цервікальною інтраепітеліальною неоплазією (CIN) мають вищий базовий ризик невиношування [7]. Предиктором ІЦН традиційно називають генетично детерміновану патологію сполучної тканини ШМ з порушенням синтезу колагену [5]. До факторів ризику ІЦН відносять ендокринну патологію (зокрема синдром полікістозу яєчників), інфекції сечостатевої системи, багатоводдя, багатопліддя, травми та мікрохірургічні втручання (МХВ). На особливу увагу заслуговують жінки після МХВ на ШМ, які є чинником органічної ІЦН, імплантаційного ендометріозу, стенозу цервікального каналу (ЦК), лейкоплакії, запальних процесів у піхві тощо [8, 9]. Існують суперечливі дані щодо впливу на перебіг вагітності та пологів різних типів МХВ. Одні заперечують негативний вплив деструктивних методів лікування шийкової патології, акцентують увагу лише на ексцизіях, інші вказують на підвищення ризику спонтанних ПП після мікрохірургії, незалежно від її типу [10, 11]. «Золотим» стандартом діагностики стану ШМ щодо ІЦН є трансвагінальна ехоцервікометрія в термінах гестації 16-20 тижнів [12]. Це дослідження присвячене вивченню клініко-морфологічних паралелей та наслідково-причинних зв’язків цервікальної патології та невиношування вагітності, спираючись на результати ехоцервікометрії та цервікального скринінгу.
Мета дослідження – проаналізувати клінічний перебіг вагітності та пологів у жінок з доброякісною патологією шийки матки після мікрохірургічного лікування за ретроспективними даними цервікального скринінгу та ехоцервікометрії для профілактики істмікоцервікальної недостатності.
Були поставлені такі задачі: 1. Визначити частоту ІЦН у пацієнток з цервікальною патологією. 2. Проаналізувати результати ехоцервікометрії у вагітних з патологією ШМ з урахуванням менеджменту: довжину ШМ, коефіцієнт глибини розширення шийки матки (КГРШМ), діаметр внутрішнього вічка та форму ЦК. 3. Порівняти частоту акушерських ускладнень після та без МХВ на ШМ в анамнезі з акцентом на передчасні пологи. 4. Сформувати практичні рекомендації щодо ведення жінок з репродуктивними планами та патологією ШМ на основі отриманих даних.
МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ
Дослідження базувалося на ретроспективному аналізі 310 історій вагітності та пологів жінок, які мали цервікальну патологію до настання вагітності і спостерігалися у Перинатальному центрі КП «1-А міська клінічна лікарня Полтавської міської ради». До уваги брали пацієнток зі станами ШМ, які зустрічаються в практиці найчастіше: цервікальна ектопія (ектопія призматичного епітелію ЦК), ерозований ектропіон, цервікальна інтраепітеліальна неоплазія (CIN) або їх сукупність. Усіх вагітних розподілили на 2 групи, відмінні за менеджментом на прегравідарному етапі: основна група – 112 пацієнток, які перед вагітністю були обстежені та отримали мікрохірургічне (деструктивне або ексцизійне) лікування патології ШМ, та контрольна група – 198 пацієнток, які після цервікального скринінгу (PAP+HPV-test, кольпоскопія, біопсія тощо) лікувалися консервативно. У кожній групі виділили дві підгрупи: І – жінки з дисгормональною цервікальною ектопією (зокрема ускладненою CIN), ІІ – жінки із постравматичним ерозованим ектропіоном (зокрема ускладненим CIN).
Оцінювались акушерський та гінекологічний анамнез, довжина ШМ, коефіцієнт глибини розкриття шийки матки (КГРШМ), діаметр внутрішнього вічка та форма ЦК. Ехоцервікометрія проводилась у терміні гестації від 13 до 20 тижня шляхом трансвагінального сканування. Межами норми довжини ЦК вважали 30-50 мм, прикордонним укороченням ЦК – 25-29 мм, довжину ≤24 мм розцінювали як патологічну з високою вірогідністю ПП в терміні до 30 тижнів вагітності (у терміні гестації >30 тижнів довжина 15-24 мм вважалась фізіологічною за відсутності клінічної маніфестації). Підраховувався КГРШМ: відсоткове відношення довжини розширеної порції ШМ (лійки) до довжини нерозширеної (функціональної) частини ШМ ((L лійки/L функц.ч.) х 100%) та діаметр внутрішнього вічка ЦК (ширина лійки). За ризиком ПП пацієнток розподіляли на 4 категорії: А (незначний ризик при КГРШМ <25%), B (помірний ризик, КГРШМ – 25-40%), C (високий ризик наближається до 50% при КГРШМ >40% або діаметрі внутрішнього вічка ЦК >5 мм), D (украй високий >50% при КГРШМ >40% + укорочення загальної довжини ЦК менше 25 мм). При розподілі на категорії користувалися доробками Berghella V., Khalifeh A., 2016 р. [13]. Були визначені форми воронки ШМ відповідно до співвідношення ЦК до нижнього сегмента матки: «T» (норма, або мінімальний ризик ПП, воронка відсутня), «Y» (незначний та помірний ризик ПП, серкляж – можливий, перша стадія воронки), «V» (ризик ПП – високий, серкляж – неможливий, розширення воронки) та «U» (украй високий ризик ПП, діаметри внутрішнього та зовнішнього вічок – однакові, початок ПП через 1-2 дні). Користувалися описом форм ШМ M. Zilianti et al. [14].
Статистичний аналіз даних, отриманих у дослідженні, проводили за допомогою комп’ютерної програми JASP 0.16. version 0.95.4, доступної за посиланням https://jasp-stats.org/. Описова статистика включала розрахунок середніх значень, похибок середніх, перевірку нормальності розподілів за методом Шапіро-Вілка. Для показників з нормальним розподілом визначали довірчі інтервали. Порівняння середніх значень показників проводили як за методом Стьюдента, так і за методом Манна-Вітні. Для порівняння дихотомічних показників використовували критерій χ2. Межею статистичної значущості вважали р<0,05 [15]. Пошук статей і наукових видань проводився авторами в пошукових базах Scopus і Pubmed за ключовими словами «cervical insufficiency», «cervical pathology», «microsurgical interventions», «premature birth» з перевіркою посилань на додаткові публікації.
Дослідження схвалені комісією з етичних питань та біоетики Полтавського державного медичного університету (протокол № 245 від 22.01.2026 р.) та проведені відповідно до принципів біоетики, викладених у Гельсінській декларації «Етичні принципи медичних досліджень за участю людей» та «Загальній декларації про біоетику та права людини (ЮНЕСКО)». Письмова згода пацієнток на участь у дослідженні отримана.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
За 15 років у відділенні патології вагітних Перинатального центру ІІ рівня (м. Полтава) проліковано 18316 жінок, серед яких 277 (1,5%) мали ІЦН з показаннями до цервікального серкляжу, що відповідало світовому показнику (1% ІЦН у загальній популяції вагітних [16]) та статистично не відрізнялося від аналогічного дослідження в Україні (1,9% ІЦН серед 8728 вагітних протягом 5 років [7]). Нами було проаналізовано 3885 історій вагітності та пологів за 3 роки і виявлено 310 (7,9%) з патологією ШМ в анамнезі, серед яких 90 з ІЦН (29,03%). Майже кожна ІІІ вагітна мала ІЦН на фоні доброякісних станів ШМ, що в 19,3 раза частіше, ніж у загальній акушерській популяції в м. Полтава (1,5% серед 18316), у 15,3 раза – ніж у популяції, яка вивчалася провідними українськими фахівцями (1,9% серед 8728), р<0,0001, та в 9,8 раза – ніж в акушерській популяції, описаній іноземними науковцями (3% серед 1014), р<0,05 [7, 17]. Частота ІЦН на фоні патології ШМ серед 310 вагітних, які стали об’єктом нашого дослідження, наведена в таблиці 1.
Групи дослідження Абсолютне число пацієнток (N=310) Істмікоцервікальна недостатність абсолютне число % Контрольна група Загальне число 198 36 18,2 Цервікальна ектопія, зокрема + CIN 102 12 11,8 Ерозований ектропіон, зокрема + CIN 96 24 25 Основна група Загальне число 112 54 48,2 р<0,001 Цервікальна ектопія, зокрема+ CIN 28 12 42,9 р<0,001 Ерозований ектропіон, зокрема+ CIN 84 42 50 р<0,001 Примітка. p — рівень статистичної значущості відмінності щодо контрольної групи за критерієм χ2. Таблиця 1. Частота істмікоцервікальної недостатності у вагітних з патологією шийки матки ↓
(без МХВ)
(після МХВ)
У межах цього дослідження патологія ШМ у вагітних розподілилась на 2 групи: 130 – цервікальна ектопія та 180 – ерозований ектропіон ШМ, при цьому CIN супроводжувала ектопію в 34,6% (45 від 130) та ектропіон у 60% випадків (108 із 180), що статистично відрізняється в 1,7 раза (р<0,05). Імовірно, що на фоні посттравматичних ушкоджень ШМ (вивороту слизової ендоцервіксу) ризик розвитку CIN підвищується та частіше потребує МХВ.
Отримана статистично значуща різниця між групами за частотою ІЦН: у пацієнток після МХВ в анамнезі ІЦН була в 1,5 раза частіше, ніж у тих, які уникнули МХВ до вагітності (р<0,0001). Аналогічна тенденція стосувалась підгруп: у жінок з цервікальною ектопією та ерозованим ектропіоном основної групи вагітність перебігала з неспроможністю ЦК у 3,6 та 2 рази частіше, ніж у пацієнток контролю (р=0,0002 та р=0,0005 відповідно).
Наступним завданням роботи став детальний аналіз ехоцервікометрії, який викладено в таблицях 2 та 3.
Ехометричний параметр Контрольна група Цервікальна ектопія без МХВ в анамнезі N1a=102 Основна група Цервікальна ектопія після МХВ в анамнезі ІЦН відсутня n=90 ІЦН наявна n=12 ІЦН відсутня n=16 ІЦН наявна n=12 Мe (25%;75%) Мe (25%;75%) Мe (25%;75%) p Мe (25%;75%) p Довжина «лійки» ШМ, мм 6,00 6,5 0,621 Довжина спроможної частини ШМ, мм 44,00 20,00 35,00 <0,001 19,00 0,923 Загальна довжина ШМ, мм 44,00 25,00 35,00 <0,001 25,00 0,211 Коефіцієнт глибини розкриття ШМ 27,45 33,30 0,190 Діаметр внутрішнього вічка ЦК, мм 1,60 3,75 2,00 0,013 5,35 <0,001 Примітка. p – рівень статистичної значущості відмінності щодо контрольної групи. Ехометричний параметр Контрольна група Ерозований ектропіон без МХВ в анамнезі N1b=96 Основна група Ерозований ектропіон після МХВ в анамнезі N2b=84 ІЦН відсутня n=72 ІЦН наявна n=24 ІЦН відсутня n=42 ІЦН наявна n=42 Мe (25%;75%) Мe (25%;75%) Мe (25%;75%) p Мe (25%;75%) p Довжина «лійки» ШМ, мм 7,00 7,00 0,071 Довжина спроможної 40,00 15,50 32,00 <0,001 14,00 0,815 Загальна довжина ШМ, мм 40,00 22,00 32,00 <0,001 22,00 0,792 Коефіцієнт глибини розкриття ШМ 41,85 48,35 <0,001 Діаметр цервікального каналу, мм 2,10 5,00 2,10 0,657 5,70 <0,001 Примітка. p — рівень статистичної значущості відмінності щодо контрольної групи. Таблиця 2. Результати ехоцервікометрії у вагітних з цервікальною ектопією ↓
N2a=28
(4,75; 7,25)
(5,00; 8,25)
(39,25; 46,00)
(17,25; 20,25)
(31,75; 38,00)
(18,00; 20,00)
(39,25; 46,00)
(24,00; 27,00)
(31,75; 38,00)
(24,00; 26,00)
(22,58; 41,25)
(27,43; 44,55)
(1,40; 1,80)
(3,00; 4,28)
(1,50; 2,35)
(5,00; 6,28)
Таблиця 3. Результати ехоцервікометрії у вагітних з ерозованим ектропіоном шийки матки ↓
(5,75; 8,00)
(7,00; 8,00)
частини ШМ, мм
(35,00; 46,25)
(13,00; 18,00)
(30,00; 33,75)
(12,00; 18,00)
(35,00; 46,25)
(20,00; 24,00)
(30,00; 33,75)
(20,00; 26,00)
(27,43; 57,02)
(40,00; 65,93)
(1,60; 2,80)
(4,35; 5,50)
(1,80; 2,80)
(5,13; 6,80)
Загальна довжина та довжина функціональної (спроможної) частини ШМ мають визначальний вплив на встановлення діагнозу «коротка шийка матки», яка на сьогодні ототожнюється з ІЦН [5, 6]. Стосовно цього показника отримані статистично значущі відмінності. У підгрупі з цервікальною ектопією (зокрема з СІN) після МХВ, але без ІЦН, довжина ШМ була в 1,2 раза меншою (р<0,001), ніж у пацієнток, пролікованих консервативно. В аналогічній підгрупі з ерозованим ектропіоном подібна тенденція повторилася: різниця становила в 1,3 раза (р<0,001). Між собою підгрупи з ектропіоном та ектопією не відрізнялися за довжиною ШМ. Діаметр внутрішнього вічка ЦК був статистично більшим в основній групі, ніж у контрольній, як на фоні цервікальної ектопії, так й ерозованого ектропіону: у 1,5 раза та 1,2 раза відповідно (р<0,001). Кількісне значення КГРШМ в обох основних групах перевищувало аналогічний коефіцієнт у підгрупах контролю в 1,4 раза (р<0,05). Це обтяжує МХВ як фактор ризику ІЦН.
Враховуючи, що форма ЦК – один з провідних параметрів ІЦН, за яким можна прогнозувати ризик ПП, доцільним був облік форм ЦК на фоні ІЦН при ретроспективному аналізі УЗД-протоколів (табл. 4).
Форма цервікального каналу Контрольна група ІЦН без МХВ N=36 Основна група ІЦН після МХВ N=54 Р Y (легка ІЦН) 30 (83,3%) 17 (31,5%) < 0,001 V (помірна ІЦН) 6 (16,7%) 27 (50%) 0,001 U (тяжка ІЦН) 0 9 (16,7%) 0,001 Примітка. p — рівень статистичної значущості відмінності щодо контрольної групи за критерієм χ2. Таблиця 4. Форма цервікального каналу при істмікоцервікальній недостатності в групах дослідження ↓
Y-подібна форма ЦК, яка асоціюється з легкою формою ІЦН, зареєстрована у 2,6 раза рідше в жінок після мікрохірургії, ніж без МХВ в анамнезі (рис. 1, 2). V-подібний ЦК (помірна ІЦН) був описаний при УЗД в 3 рази частіше в основній групі, аніж у контрольній (рис. 3). U-подібна форма ЦК (тяжка ІЦН) зареєстрована виключно в тих, кого лікували мікроінвазивними методами перед вагітністю (рис. 4).
Рисунки 1-4 ↓
Таким чином, у жінок з патологією ШМ мікрохірургія розглядалась як вагомий фактор ризику органічної ІЦН за рахунок укорочення довжини ШМ та дефіциту необхідної для механічного каркасу ШМ строми, частина якої видаляється при ексцизії, збільшення діаметра внутрішнього вічка, зміни форми ЦК та порушення антимікробного захисту після видалення цервікальних залоз. Суттєвими для вивчення постінвазивних ускладнень є тип та глибина ексцизії ШМ. Існують відомості про відносний ризик спонтанних ПП при певній глибині петльової ексцизії ШМ. Глибина LLETZ: 0,7 см, 1,4 см, 2,5 см відповідно, відносний ризик ПП: 3,5 (95% ДІ 1,9-6,9), 1,8 (95% ДІ 1,1-2,8), 4,0 (95% ДІ 1,0-16,0). Після лазерної абляції цей ризик мінімальний – 1,1 (95% ДІ 0,6-2,0) [10]. Інформація про глибину ексцизії та типи МХВ, які використовувалися в межах цього ретроспективного дослідження, була недостатньою для статистичної обробки.
Ризик передчасних пологів оцінювався за ехометричним коефіцієнтом глибини розкриття ШМ (табл. 5).
За КГРШМ групи дослідження статистично різнилися. Легким і помірним ризик ПП за цим коефіцієнтом у контрольній групі вагітних був частіше в 5,24 та 2,04 раза, ніж в основній групі відповідно. Виражено тяжким ризик ПП був у 4 рази частіше серед жінок основної групи проти контрольної, тобто в тих, хто мали одразу 2 фактори ризику невиношування: цервікальну патологію та ятрогений вплив на морфологічну структуру ШМ.
Далі проаналізовані частота ПП у різних гестаційних термінах та відхилень від фізіологічного перебігу пологів (табл. 6).
Трансвагінальна ехоцервікометрія – коефіцієнт глибини розкриття ШМ (КГРШМ) на фоні ІЦН Контрольна група n1=36 Абсолютне число Основна група (після МХВ) N2=112, n2=54 Абсолютне число р Категорія А (легкий ризик ПП) 7 (19,4%) 2 (3,7%) 0,015 Категорія B (помірний ризик ПП) 19 (52,8%) 14 (25,9%) 0,001 Категорія C (тяжкий ризик ПП) 4 (11,1%) 2(3,7%) 0,168 Категорія D (украй тяжкий ризик ПП) 6 (16,7%) 36 (66,7%) <0,001 Примітка. p — рівень статистичної значущості відмінності щодо контрольної групи за критерієм χ2. Таблиця 5. Ризик передчасних пологів за коефіцієнтом глибини розкриття шийки матки ↓
(без МХВ) N1=198,
зокрема ІЦН
(% від n1)
зокрема ІЦН
(% від n2)
Загальна частота ПП (22-37 тижнів гестації) в межах цього дослідження становила 18,1% (56 серед 310) та перевищувала її в загальній акушерській популяції Полтавського регіону в 4 рази (1069 (4,53%) серед 23617 за 7 років спостереження, р<0,005), що надає доброякісній патології ШМ роль фактора ризику невиношування. Частота ПП виявилась у 2,9 раза вищою в основній групі, ніж у контрольній (р<0,0001), що акцентує увагу на ятрогенному впливі на ШМ. Відомо, що найчастіше ІЦН чинить ПП у другому триместрі вагітності, бо саме в цей період вагітності матка збільшується в розмірі найшвидше і навантаження на функціональну частину ШМ зростає [18]. Вимірювання довжини шийки матки та діагностика її воронкоподібного формування за допомогою ультразвукового дослідження дозволяє передбачити передчасні пологи до 34 тижня та є корисним для прогнозування часу пологів протягом 14 днів з моменту звернення до лікаря [19, 20].
Акушерські ускладнення Контрольна група МХВ відсутні Основна група Після МХВ N2=112 р Частота передчасних пологів (ПП) 22-27 тижнів вагітності 6 (3,0%) 16 (14,3,0%) <0,001 28-33 тижнів вагітності 8 (4,0%) 10 (8,9%) 0,077 34-37 тижнів вагітності 7 (3.5%) 9 (8,0%) 0,085 22-37 тижнів вагітності 21 (10,6%) 35 (31,25%) <0,001 Передчасний розрив плідних оболонок 33 (16,7%) 21 (18,75%) 0,642 Ригідність ШМ в пологах 19 (17,0%) 6 (16,7%) 0,0011 Розриви ШМ в пологах 7 (3,5%) 17 (15,2%) <0,001 Кесарів розтин 33 (16,7%) 21 (18,75%) 0,642 Примітка. p — рівень статистичної значущості відмінності щодо контрольної групи за критерієм χ2. Таблиця 6. Акушерські ускладнення в жінок з цервікальною патологією ↓
N1=198
Переважна більшість ПП (67,9%) відбулися на фоні ІЦН, при цьому ранні ПП (у 22-27 тижні гестації) мали місце в 4,8 раза частіше в основній групі, ніж у контрольній (р<0,0001). Отримана статистика ще раз підтвердила патогенну роль МХВ щодо ІЦН на фоні доброякісної патології ШМ.
Не було зареєстровано статистичної відмінності між групами за частотою ПРПО (р>0,05). Частота цього ускладнення в пологах на фоні цервікальної патології становила 16,7-18,75%, що не виходить за межі такої у світі (від 2 до 20% усіх пологів) [21].
Ригідність та розриви ШМ в пологах після МХВ були в 3,06 та 4,3 раза частіше проти групи контролю відповідно (р<0,005). Такі ускладнення стосувались, насамперед, жінок без ІЦН. Ураховуючи відомості, що колаген забезпечує до 85% ваги тканини ШМ, який заміщується після мікрохірургії на рубцеву нееластичну тканину [5], стає зрозумілим неможливість плавного розкриття ШМ в пологах та уникнення її розривів.
Частота кесарева розтину статистично не відрізнялась у групах дослідження, імовірно, зважаючи на різноманітність показань до абдомінального розродження. Відмічено, що показанням до кесарева розтину в основній групі в 71,4% були незрілість або ригідність ШМ у пологах, підкреслюючи ятрогенну дію мікроінвазії.
Підсумком цього дослідження стали такі практичні рекомендації:
1. Необхідними є ретельний аналіз результатів цервікального скринінгу та індивідуальний підхід до кожного клінічного випадку з акцентом на утримання від ексцизійної терапії для збереження морфології ШМ у разі запланованої вагітності.
2. Для виявлення жінок з високим ризиком невиношування та своєчасної профілактики ПП доцільним є ультразвуковий скринінг довжини ШМ як під час вагітності, так і на етапі преконцепції.
3. Інформативним щодо ризику ПП є визначення коефіцієнта глибини розкриття ШМ під час трансвагінальної ехоцервікометрії.
ВИСНОВКИ
Внески авторів:
Крутікова Е.І. – концептуалізація, написання – початковий проєкт, рецензування та редагування, формальний аналіз, дослідження;
Громова А.М. – адміністрування проєкту, візуалізація, перевірка;
Мітюніна Н.І. – курація даних, знаходження фінансової підтримки;
Ляховська Т.Ю. – методологія, рецензування, редагування;
Орлова Ю.А. – програмне забезпечення, ресурси.
Фінансування. Дослідження не має зовнішніх джерел фінансування.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.
REFERENCES
Ключові слова: бойова травма кисті, поліструктурні пошкодження, етапи медичного забезпечення
Key words:combat trauma of the hand, polystructural injuries, stages of medical support
Реферат
Лікування пошкоджень кисті внаслідок бойової травми набули нових якостей, як за тяжкістю і поліструктурністю травмувань, так і за післятравматичними анатомо-функціональними порушеннями. Частота вогнепальних травм верхніх кінцівок становить до 25,7%. Поранення дистальних відділів верхньої кінцівки різняться за механізмом ушкодження, структурою та локалізацією, що потребує диференціального визначення етапної хірургічної допомоги. Метою дослідження був ретроспективний аналіз бойових пошкоджень кисті та лікувальних заходів при пошкодженнях функціонально важливих структур на другому етапі медичного забезпечення. Проведено ретроспективний аналіз даних результатів лікування 658 поранених з вогнепальними і мінно-вибуховими пошкодженнями кисті та лікувальних заходів на другому етапі медичного забезпечення. 322 (48,9%; 95% ДІ 45,1-52,8) пацієнти мали мінно-вибухові поранення, у 264 (40,1%; 95% ДІ 36,4-43,9) постраждалих були осколкові поранення, у решти 72 (11,0%; 95% ДІ 8,8-13,6) – кульові. Терміни госпіталізації з моменту отримання поранення коливалися від 1 до 3 діб (медіана – 1,6 доби). Хірургічні втручання в обсязі первинної або відстроченої хірургічної обробки ран виконано в 539 (81,9%; 95% ДІ 78,8-84,7) поранених, металоостеосинтез переломів п’ясних кісток і фаланг пальців проведено в 328 (49,8%; 95% ДІ 46,1-53,7) випадках, пластика дефектів цементними спейсерами – у 15 (2,3%; 95% ДІ 1,4-3,7) поранених, шкірна пластика – у 116 (17,6%; 95% ДІ 14,9-20,7) випадках, відновлення сухожилків виконали у 89 (13,5%; 95% ДІ 11,1-16,4) і первинний шов нерва – у 30 (4,6%; 95% ДІ 3,2-6,4) поранених. На другому етапі медичного забезпечення допомога полягає в проведенні комплексу лікувальних та організаційних заходів, які запобігають розвитку ускладнень, передбачають стабілізацію переломів п’ясних кісток і фаланг пальців, усунення грубих деформацій при наявних кісткових дефектах, вправлення вивихів у суглобах пальців кисті. При дотичних пошкодженнях кисті відновлення функціонально значущих структур (нервів, сухожилків) і виконання шкірно-пластичних втручань може бути кінцевим етапом хірургічного лікування.
Abstract
Current aspects of staged surgical treatment of the hand due to combat trauma. Mametiev A.O., Naumenko L.Yu. Treatment of hand injuries resulting from combat trauma has acquired new characteristics in terms of both the severity and polystructural nature of the injuries, as well as the resulting post-traumatic anatomical and functional impairments. The frequency of gunshot injuries of the upper extremities reaches up to 25.7%. Injuries of the distal segments of the upper extremities differ in their mechanism, structure, and localization and requires a differentiated approach to staged surgical care. The aim of the study was a retrospective analysis of combat injuries to the hand and treatment measures for injuries to functionally important structures at the second stage of medical support. There was conducted a retrospective analysis of 658 patients with gunshot and mine-explosive injuries of the hand and the treatment measures provided at the second stage of medical care. 322 (48.9%; 95% CI 45.1-52.8)patients had mine-explosive injuries, 264 (40.1%; 95% CI 36.4-43.9) sustained shrapnel wounds, and the remaining 72 (11.0%; 95% CI 8.8-13.6) had bullet wounds. The time from injury to hospitalization ranged from 1 to 3 days (median – 1.6 days). Surgical interventions, including primary or delayed surgical wound debridement, were performed in 539 (81.9%; 95% CI 78.8-84.7) patients. Metal osteosynthesis of fractures of the metacarpal bones and phalanges of the fingers was performed in 328 (49.8%; 95% CI 46.1-53.7) cases, reconstruction of bone defects using cement spacers was performed in 15 (2.3%; 95% CI 1.4-3.7) patients, skin grafting –in 116 (17.6%; 95% CI 14.9-20.7) cases, tendon repair– in 89 (13.5%; 95% CI 11.1-16.4) patients, and primary nerve suture –in 30 (4.6%; 95% CI 3.2-6.4) patients. At the second stage of medical care, assistance consists of medical and organizational measures aimed at preventing complications. These measures provide stabilization of fractures of the metacarpal bones and finger phalanges, elimination of severe deformities in the presence of bone defects, and reduction of dislocations in the joints of the fingers. In cases of tangential hand injuries, restoration of functionally significant structures (nerves and tendons) and skin-plastic procedures may represent the final stage of surgical treatment.
Проблеми лікування пошкоджень кисті в умовах застосування сучасної військової зброї та зростання обсягів бойової травми набули нових якостей, як за тяжкістю і поліструктурністю травмувань, так і за посттравматичними анатомо-функціональними порушеннями. Багатокомпонентне пошкодження анатомічних структур, політравма та комбіновані ушкодження кінцівок ускладнюють проведення раннього відновлення та створюють необхідність проведення багатоетапних реконструктивних операцій.
За даними літератури, серед усіх поранень частота вогнепальних травм кінцівок становить 56,7%-62,2%, з них до 25,7% припадає на верхні кінцівки [1]. Кількість поранених з осколковими ушкодженнями кінцівок становить 80,4%, з кульовими – 13,1%, з мінно-вибуховими – 2,2% та вибуховими травмами – 4,3%. Осколкові поранення кінцівок у 70,6% є сліпими, кульові поранення в 75,8% є наскрізними. Поранення дистальних відділів верхньої кінцівки різняться за механізмом ушкодження, структурою та локалізацією – що потребує диференціального визначення етапної хірургічної допомоги та обсягів лікувальних заходів [2].
Медичне забезпечення на етапах евакуації має ключове значення для збереження життя та здоров'я поранених в умовах бойових дій. Організаційні принципи та етапи медичного забезпечення включають такі аспекти. На першому етапі догоспітальна допомога визначається як невідкладні дії та організаційні заходи, у тому числі виконання медичних маніпуляцій, які спрямовані на врятування та збереження життя пораненому в невідкладному стані та мінімізацію наслідків впливу такого стану на його здоров’я. Другий рівень медичного забезпечення формується та реалізується за рахунок сил і засобів медичної служби Збройних Сил України та цивільних закладів охорони здоров’я (багатопрофільні клінічні лікарні) і передбачає надання кваліфікованої хірургічної допомоги, сортування поранених, проведення реанімаційних та протишокових заходів й евакуації на наступний етап [3].
Особливе місце в структурі вогнепальних та мінно-вибухових травм верхньої кінцівки посідають поліструктурні пошкодження. Так, за даними Страфуна С.С. та ін., Бур’янова О.А. та ін., Цимбалюка В.І., у 79,3% поранених відзначаються первинні дефекти кісток, у 48,7% – дефекти діафізарної частини досягають 3 см, а в 30,6% – перевищують 3 см [1, 2, 3]. Поєднання кісткових та значних дефектів м’яких тканин, супутні пошкодження судин і нервів ураженого сегмента кінцівки зумовлюють високий відсоток незадовільних результатів лікування у вигляді тяжких деформацій, контрактур та анкілозів суглобів (35,8%), порушення функції периферичних нервів (14,6%), хронічного остеомієліту (3,7%) [4, 5, 6].
Проблемі лікування поліструктурних пошкоджень кисті присвячено багато досліджень, але залишаються актуальними питання обсягу надання етапної хірургічної допомоги пораненим з бойовою травмою дистальних відділів верхньої кінцівки залежно від тяжкості пошкоджень, наступність і злагодженість проведення реконструктивних втручань на етапах медичного забезпечення, дотримання принципів функціональності [1, 7, 8, 9].
Мета роботи – провести ретроспективний аналіз бойових пошкоджень кисті та лікувальних заходів при пошкодженнях функціонально важливих структур на другому етапі медичного забезпечення.
МАТЕРІАЛ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ
Клінічна група спостережень включала 658 поранених з вогнепальними та мінно-вибуховими пошкодженнями кисті, які проходили етапне хірургічне лікування в травматологічному відділенні № 1 КНП «Міська клінічна лікарня № 6» ДМР м. Дніпро з 2023 до 2025 р. Критеріями виключення були повні руйнування та відриви кисті на рівнях п’ястка, зап’ястка і вище.
Дослідження проведено відповідно до принципів біоетики, викладених у Гельсінській декларації «Етичні принципи медичних досліджень за участю людей» та «Загальній декларації про біоетику та права людини (ЮНЕСКО)». Робота схвалена комісією з питань біомедичної етики Дніпровського державного медичного університету (протокол № 24 від 15.01.2025 р.).
Усі поранені були чоловіки віком від 18 до 57 років, за видом травмуючого фактора переважна кількість пацієнтів – 322 (48,9%; 95% ДІ 45,1-52,8) мали мінно-вибухові поранення, у 264 (40,1%; 95% ДІ 36,4-43,9) постраждалих були осколкові поранення, у решти 72 (11,0%; 95% ДІ 8,8-13,6) поранених – кульові (рис. 1). У 302 (45,9%; 95% ДІ 42,1-49,7) пацієнтів поранення мали сліпий характер, у 277 (42,1%; 95% ДІ 38,4-45,9) були наскрізними, у 81 (12,3%; 95% ДІ 10,0-15,0) постраждалого були дотичні поранення кисті. Серед мінно-вибухових поранень кисті у чверті травмованих (76 із 322 – 23,6% 95% ДІ 19,3-28,5) були неповні відриви пальців або їх сегментів.
Рис. 1. Структура розподілу вогнепальних і мінно-вибухових пошкоджень кисті ↓
Терміни госпіталізації в травматологічне відділення коливалися від 1 до 3 діб з моменту отримання поранення (медіана – 1,6 доби). Пошкодження правої кисті було в 326 (49,5%; 95% ДІ 45,7-53,4) поранених, лівої кисті – у 294 (44,7%; 95% ДІ 40,9-48,5) випадках, пошкодження обох кистей – у 38 (5,8%; 95% ДІ 4,2-7,8) постраждалих. Поєднані пошкодження –– акубаротравма була в 144 (21,9%; 95% ДІ 18,9-25,2) поранених, закрита черепно-мозкова травма з пошкодженням обличчя – у 164 (24,9%; 95% ДІ 21,8-28,4), закрита травма грудної клітки – у 95 (14,4%; 95% ДІ 12,0-17,3) постраждалих. Ці травми впливали на своєчасність й обсяг надання допомоги при пошкодженнях кисті.
Для зручності аналізу дослідження ми розподілили травмованих за тяжкістю поранень на три групи – дотичні, обмежені і значні. У групу дотичних поранень увійшов 81 (12,3%; 95% ДІ 10,0-15,0) випадок з обмеженим пошкодженням м’яких тканин та ізольовані переломи п’ясних кісток, сухожилків згиначів і розгиначів, що спричинені снарядами малої потужності. Усі поранення в групі були осколковими (100%).
До групи обмежених пошкоджень включено 190 (28,9%; 95% ДІ 25,5-32,5) випадків травмувань унаслідок дії різних видів ранячих снарядів (кулі – 14 випадків, осколки – 78, мінно-вибухові пристрої – 98) у межах одного променя кисті. Серед пошкоджень анатомічних структур були наскрізні і сліпі рани м’яких тканин, переломи п’ясних кісток і фаланг позасуглобової та внутрішньосуглобової локалізації, ізольовані вивихи фаланг, часткові відриви дистальних і середніх фаланг.
До групи значних пошкоджень увійшли 387 (58,8%; 95% ДІ 55,0-62,5) випадків поранень, переважно після мінно-вибухових травм. Для поранень у цій групі було характерним множинність уражень декількох променів кисті та поліструктурність пошкоджень, переломи кісток нерідко з дефектами кісткової тканини, вивихи фаланг пальців і кісток п’ястка, відриви фаланг пальців й окремих променів, пошкодження сухожилків і периферичних нервів. Нерідко зона травмувань охоплювала зап’ясток і дистальний відділ передпліччя. За типом вогнепального поранення першу рангову позицію в групі спостереження зайняла мінно-вибухова травма – 224 (57,9%; 95% ДІ 52,9-62,7) випадків, другу позицію – осколкові пошкодження кисті – 105 (27,1%; 95% ДІ 22,9-31,8). Отже, при вибухових травмах частота значних ушкоджень, включно з травматичними ампутаціями пальців та променів кисті, виявилася суттєво вищою, ніж при вогнепальних пораненнях – 57,9% проти 42,1% (p<0,001).
Таким чином, аналіз даних показав, що найбільшу частоту й різноманітність за характером ушкоджень анатомо-функціональних структур кисті мала група значних травмувань (p<0,001 порівняно з іншими групами) (рис. 2).
Рис. 2. Структура пошкоджень кисті за тяжкістю травм і типом поранення ↓
Окремої уваги заслуговують кульові поранення кисті, які часто призводили до обмежених (14 із 72 випадків – 19,4%) та значних пошкоджень (58 випадків – 80,6%). Особливостями таких травм був ефект внутрішнього вибуху, який призвів до кісткових дефектів п’ясних кісток, внутрішньо-суглобових переломів п’ясно-фалангових та міжфалангових суглобів.
У 38,9% (95% ДІ 35,3-42,7) спостережень вогнепальні та вибухові пошкодження кисті були складовою політравми або комбінованої травми і невідкладна допомога пораненим надавалась у реанімаційних відділеннях протягом від 3 до 5 діб (медіана – 4 доби), що зумовило відтермінування строків проведення відстроченої або пізньої хірургічної обробки ран кисті.
На першому етапі медичного забезпечення пораненим з вогнепальними та мінно-вибуховими пошкодженнями кисті надавалася домедична та базова медична допомога у вигляді тимчасової зупинки кровотечі, знеболення, накладання асептичної пов’язки та транспортна іммобілізація, антибіотикопрофілактика. Згідно з маршрутом етапного лікування поранених військовослужбовців, тривалість перебування в стаціонарі постраждалих з групи дотичних та обмежених травм дистальних відділів верхньої кінцівки не перевищувала 2-5 діб (медіана – 3 доби).
Статистичне опрацювання матеріалів виконано з використанням програмних засобів LibreOffice v. 25.8.5 (The Document Foundation, free download, http://libreoffice.org) та STATISTICA v. 6.1 (StatSoft Inc., США, № AGAR909E415822FA) [10]. Статистичні характеристики кількісних змінних включали екстремуми вибірки (мінімум – максимум) та медіану, категоріальних змінних – абсолютний (n) та відносний показник у відсотках з 95% довірчим інтервалом (95% ДI), розрахованим за методом Вілсона (Wilson) [11]. Вірогідність відмінностей категоріальних змінних оцінювали за критерієм Хі-квадрат Пірсона (χ2). Статистично значущими вважали відмінності при p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
Тяжка бойова травма кисті характеризується складними руйнуваннями тканин (кісток, зв'язок, м'язів, нервів, судин) через вибухову хвилю й осколки, проявляючись масивними гематомами та набряком, широкими пошкодженнями з дефектами м'яких тканин і високим ступенем забруднення (брудом, землею) з наявною перехідною зоною контузійного характеру ушкоджень.
Аналіз клінічних спостережень вогнепальних і мінно-вибухових пошкоджень кисті дозволив встановити, що в структурі більшість становили позасуглобові – 187 (28,4%; 95% ДІ 25,1-32,0) та внутрішньосуглобові – 144 (21,9%; 95% ДІ 18,9-25,2) пошкодження п’ясних кісток та фаланг пальців кисті, що визначало пріоритети лікувальної тактики на другому етапі медичного забезпечення, з урахуванням тяжкості травми кисті й загального стану травмованого. Так, при дотичних і частці обмежених поранень допомога надавалась у повному обсязі і включала відновлення всіх пошкоджених анатомічних структур. При поліструктурних пошкодженнях променя та значних множинних ураженнях декількох променів цей етап мав проміжний характер надання допомоги, завданням якого було усунути загрозливі деформації, провести профілактику інфекційних ускладнень та підготувати сегмент кінцівки для подальших реконструктивних етапів лікування.
Першочергової уваги заслуговували пошкодження кісток і суглобів травмованої кисті (табл. 1). У групі обмежених поранень (n=190) позасуглобові (69 – 36,3%; 95% ДІ 29,8-43,4) і внутрішньосуглобові (67 – 35,3%; 95% ДІ 28,8-42,3) переломи п’ясних кісток і фаланг мали майже рівну кількість (р=0,83), а вивихи зустрічалися значно рідше – 39 (20,5%; 15,4-26,8) випадків (p<0,001). У групі значних поранень (n=387) позасуглобові переломи зустрічалися частіше, ніж внутрішньосуглобові – 83 (21,4%; 95% ДІ 17,6-25,8) проти 61 (15,8%; 95% ДІ 12,5-19,7) випадків (р=0,042), а вивихи фаланг пальців майже втричі перевищували вивихи п’ясних кісток – 58 (15,0%; 985% ДІ 11,8-18,9) проти 20 (5,2%; 95% ДІ 3,4-7,8) випадків (p<0,001). Як видно з таблиці 1, характерною ознакою для групи значних вогнепальних поранень була значна кількість дефектів п’ясних кісток (61 – 15,8%; 95% ДІ 12,5-19,7) і фаланг пальців (43 – 11,1%; 95% ДІ 8,4-14,6), часткові відриви сегментів фаланг (42 – 10,9%; 95% ДІ 8,1-14,3) та променів кисті на рівні п’ясних кісток (19 – 4,9%; 95% ДІ 3,2-7,5).
Характер пошкодження Групи поранень Усього дотичні поранення обмежені поранення значні поранення Позасуглобові переломи п’ясні 26 (32,1) 31 (16,3) 39 (10,1) 96 (14,6) фаланги 9 (11,1) 38 (20,0) 44 (11,3) 91 (13,8) Внутрішньосуглобові переломи п’ясні - 23 (12,1) 25 (6,5) 48 (7,3) фаланги 16 (19,8) 44 (23,2) 36 (9,3) 96 (14,6) Дефекти кісток п’ясні - - 61 (15,8) 61 (9,3) фаланги - - 43 (11,1) 43 (6,5) Вивихи п’ясні 8 (9,9) 19 (10,0) 20 (5,2) 47 (7,1) фаланги 22 (27,2) 20 (10,5) 58 (15,0) 100 (15,2) Відриви сегментів п’ясні - - 19 (4,9) 19 (2,9) фаланги - 15 (7,9) 42 (10,9) 57 (8,7) Усього 81 (100) 190 (100) 387 (100) 658 (100) Примітка. Для забезпечення можливості структурованого аналізу груп спостережень у таблиці наведено характер пошкоджень за домінуючим типом пошкодження кісткових структур кисті в кожного окремого пораненого.Таблиця 1. Характеристика пошкоджень кісток і суглобів кисті, n (%) ↓
У клініці травматології № 1 КНП «Міська клінічна лікарня № 6» ДМР, м. Дніпро, хірургічну допомогу надано 658 пораненим, що включала такі заходи: первинна, відстрочена та пізня хірургічна обробка ран кисті, металоостеосинтез (МОС) кісток дротами Кіршнера, МОС стрижневими апаратами зовнішньої фіксації (АЗФ), шов сухожилків, нервів та шкірна пластика місцевими переміщеними та вільними клаптями, формування кукс пальців. Хірургічна допомога при тяжких пораненнях кисті розглядалася як багатоетапний послідовний комплекс хірургічних втручань, чітко розподілених на відповідних етапах медичного забезпечення.
Алгоритм надання допомоги та хірургічна тактика лікування кожного постраждалого базувалася на оцінці його загального стану, обсязі та тяжкості наявних та супутніх пошкоджень, наявності ранніх або пізніх ускладнень та їх наслідків. Слід зазначити певні особливості, характерні для бойової травми кисті. До найбільш тяжкої категорії слід віднести поєднані мінно-вибухові поранення кисті, де провідним було пошкодження довгих трубчастих кісток або відриви кінцівок, закрита травма голови, грудної клітки та акубаротравма. Основними факторами ураження при мінно-вибухових пораненнях були: вибухова хвиля, вторинні уламки, додаткова травма в результаті падіння. Комбінація різних пошкоджень на кінцівках, тулубі, голові, кисті залежали від виду снаряду, положення пораненого відносно снаряду в момент вибуху. При розривах снарядів або розтяжок ураження тіла відбувалося на рівні вибуху. Мали місце опікові рани, які в деяких випадках об’єднувалися, ранові канали заповнені брудом, залишками одягу, іншими чужорідними тілами та згустками крові.
У структурі бойових пошкоджень кисті кульові поранення становлять меншу частку (11,0%; 95% ДІ 8,8-13,6) порівняно з осколковими (40,1%; 95% ДІ 36,4-43,9) і мінно-вибуховими травмами (48,9%; 95% ДІ 45,1-52,8) при р<0,001. При цьому тяжкість поранень залежала від напрямку польоту кулі, калібру і дистанції, а розміри вхідного отвору та ранового каналу в більшості відповідали геометрії ранячого снаряду. Наскрізні ушкодження в переважній більшості мали характер внутрішнього вибуху й супроводжувались багатоуламковими переломами та дефектами п’ясних кісток і фаланг пальців кисті. Дрібні кісткові уламки проникали в оточуючі м’які тканини й суглоби. Переломи п’ясних кісток супроводжувалися пошкодженнями одного або декількох суглобів. При дефектах кісток фаланг пальців окремі фрагменти утримувалися за рахунок окістя та сухожилків. Пошкодження проксимальних фаланг супроводжувалося вираженою деформацією та укороченням пальців. Внутрішньосуглобові переломи в більшості випадків супроводжувались пошкодженням обох контактних поверхонь та зумовлювали вкорочення променя кисті. Характерний зовнішній вигляд кисті при первинному огляді: набряклість тканин, обмеження рухомості пальців, крепітація при пальпації, ознаки вираженого руйнування в зоні вихідного отвору.
При аналізі результатів, наведених у таблиці 2, видно, що найбільш часто проводили хірургічні втручання в обсязі первинної або відстроченої хірургічної обробки (ПХО) ран (у 539 поранених – 81,9%; 95% ДІ 78,8-84,7). Причому частка таких операцій була найменшою в групі дотичних пошкоджень (37 випадків – 45,7%; 95% ДІ 35,3-56,5), а найбільшою – при обмежених пошкодженнях (180 – 94,7%; 95% ДІ 90,6-97,1) при р<0,001.
Способи втручань Види пошкоджень Усього (n=658) дотичні пошкодження (n=81) обмежені пошкодження (n=190) значні пошкодження (n=387) ПХО, відстрочена 37 (45,7) 180 (94,7) 322 (83,2) 539 (81,9) Пізня обробка - 10 (5,3) 65 (16,8) 75 (11,4) МОС кісток 51 (63,0) 136 (71,6) 141 (36,4) 328 (49,8) МОС АЗФ - 7 (3,7) 8 (2,1) 15 (2,3) Вправлення вивихів 28 (34,6) 30 (15,8) 122 (31,5) 180 (27,4) Формування кукс - 7 (3,7) 69 (17,8) 76 (11,6) МОС дефекту - 20 (10,5) 104 (26,9) 124 (18,8) Фіксація цементним спейсером - - 15 (3,9) 15 (2,3) Шов сухожилків 21 (25,9) 25 (13,2) 43 (11,1) 89 (13,5) Шов нервів - 12 (6,3) 18 (4,7) 30 (4,6) Шкірна пластика - 41 (21,6) 75 (19,4) 116 (17,6) Усього 137 (169,1) 468 (246,3) 982 (253,7) 1587 (241,2) Примітка. Частота втручань у відсотках розрахована від загального числа поранених у відповідній групі. Таблиця 2. Характеристика оперативних втручань на другому етапі медичного забезпечення, n (%) ↓
Металоостеосинтез переломів п’ясних кісток і фаланг пальців проведено у 328 (49,8%; 95% ДІ 46,0-53,7) постраждалих, а апарати зовнішньої фіксації використали лише в 15 (2,3%; 95% ДІ 1,4-3,7) випадках. Особливістю надання допомоги в групі значних пошкоджень кисті при кісткових дефектах було використання дротів Кіршнера для фіксації фрагментів і зберігання довжини сегмента як підготовки до подальшої етапної реконструкції. Такі заходи проведені в 104 (26,9%; 95% ДІ 22,7-31,5) випадках, а пластика дефектів цементними спейсерами –– у 15 (3,9%; 95% ДІ 2,4-6,3) поранених. Шкірну пластику місцевими та переміщеними клаптями виконали в 116 (17,6%; 95% ДІ 14,9-20,7) випадках. Операції з відновлення сухожилків виконали у 89 (13,5%; 95% ДІ 11,1-16,4) випадках, первинний шов нерва – у 30 (4,6%; 95% ДІ 3,2-6,4) поранених зі значними ушкодженнями (табл. 2).
Загалом середня кількість втручань на одного пораненого становила 2,41, з них при дотичних пошкодженнях – 1,69, при обмежених – 2,46, при значних пошкодженнях – 2,54 втручання.
У групі дотичних й обмежених пошкоджень травмовані анатомічні структури відновлювалися в процесі виконання хірургічної обробки. У групі значних пошкоджень – первинно видалялися поверхневі нежиттєздатні тканини, проводили декомпресію кисті шляхом розтину карпальної зв’язки, виконували остеосинтез кісток та вправлення вивихів. Рана залишалася відкритою, заповнювали тампонами з антисептичними розчинами. Через 5 діб наступним етапом проводили ревізію рани, видаляли некротичні тканини, при відсутності клінічних ознак локального запалення та некрозу тканин відновлювали сухожилки та нерви, а за наявності кісткових дефектів заповнювали їх цементними спейсерами для подальшого проведення етапної кісткової пластики. Додаткові розтини шкіри виконували з урахуванням розташування шкірних складок та необхідності проведення подальших оперативних втручань. Над куксами накладали шов між розгиначами та згиначами пальців, що забезпечувало компенсацію функціональної вісі променя. У разі необхідності проводили транспозицію кісток кисті. Серед способів фіксації переломів перевагу надавали черезкістковому остеосинтезу дротами Кіршнера та апаратам зовнішньої фіксації. Ураховуючи тяжкість порушення крово- і лімфообігу, швидке наростання набряку, проводили розсічення карпальної зв’язки і каналу Гійона. При пораненнях, що поширювалися на кистьовий суглоб і н/3 передпліччя, виконували фасціотомію.
Суттєвої уваги потребували вивихи в п’ясно-фалангових і міжфалангових суглобах. Оптимально можливе відновлення капсули суглоба, зв’язкового апарату забезпечувало стабільність суглоба і зменшувало вірогідність рецидиву вивиху. Для заміщення дефектів шкірних покривів виконували пластику вільними та невільними переміщеними клаптями і вторинні шви.
Аналіз проведених лікувальних заходів на другому етапі допомоги дозволяє прогнозувати, що проведені хірургічні втручання в 51,7% (95% ДІ 47,9-55,5) випадків мали завершальний характер, а в 48,3% (95% ДІ 44,5-52,1) була прогнозована потреба в подальших реконструктивно-відновних втручаннях на третьому рівні медичного забезпечення.
Провідним завданням другого етапу медичного забезпечення при бойовій травмі кисті є створення сприятливих умов для загоєння ран і максимально можливе збереження пошкоджених анатомічних структур для подальшої реконструкції. Так, за даними E. Wilhelmina Engelmann, Roche S., більшість вогнепальних переломів були складними, неправильної форми і багатоосколковими. Середня тривалість перебування в стаціонарі становила 6 днів, а інфекція та тяжкість травми збільшували терміни перебування в лікарні [12].
Етапність допомоги при тяжкій бойовій травмі визначається складністю ушкодження кісткових та м’якотканинних структур і має бути прогнозована та спланована. Так, на думку Omid R. et al. та Patrick M. et al., вогнепальні переломи не відповідають типовим переломам, що спостерігаються при травмах мирного часу, і складність деяких вогнепальних переломів часто є проблемою для хірурга. Звичайні пластини та гвинтові конструкції недостатньо стабілізують ці пошкодження, і можуть знадобитися черезкісткові та дистракційні методи фіксації. Лікування кісткових дефектів варіюється залежно від локалізації та тяжкості травми і зазвичай потребує поетапного лікування. Враховуючи широкий спектр ризиків, реконструктивно-відновні втручання при тяжкій бойовій травмі кисті доцільно здійснювати на завершальних етапах медичного забезпечення [13, 14].
Тяжка бойова травма кисті супроводжується вираженим набряком пошкоджених і суміжних сегментів, що розширює показання для проведення фасціотомій та розкриття карпальних каналів. Високоенергетичні пошкодження п’ясних кісток і фаланг пальців кисті супроводжуються кістковими дефектами позасуглобової і внутрішньосуглобової локалізації. На другому етапі медичного забезпечення важливим елементом етапної допомоги є забезпечення осі й довжини пошкодженого сегмента осьовими дротами або АЗФ, а також за наявності показань заповнення дефектів цементними спейсерами. Автори Lin J.S., Rhee P.C. вважають, що рання хірургічна обробка рани, антибіотикотерапія тривалістю до 24 годин після операції та реконструкція з урахуванням супутніх ушкоджень нервів, судин чи сухожилків дають пацієнтам найкращі шанси на функціональне відновлення. Балістичні переломи та дефекти кісток кисті зазвичай потребують застосування методу черезшкірної фіксації дротами, включаючи варіанти первинної кісткової пластики [15].
На думку Amelia C. Van Handel et al., нестабільні, сильно роздроблені переломи п'ястково-фалангових та міжфалангових суглобів важко піддаються лікуванню. Застосування гіпсової пов'язки при таких пошкодженнях часто не забезпечує правильного вирівнювання осі променя та ускладнює догляд за раною при відкритих вогнепальних пораненнях, а фіксація пластинами недоцільна при великій втраті кісткової тканини та роздробленні [16].
Таким чином, тактика хірургічної допомоги пораненим з бойовою травмою кисті повинна визначатися залежно від виду та тяжкості поранень з урахуванням супутніх факторів, а відновлення пошкоджених анатомічних структур може бути розподілено на етапах медичної допомоги. На другому етапі медичного забезпечення допомога полягає в проведенні комплексу лікувальних та організаційних заходів, які запобігають розвитку ускладнень, передбачає стабілізацію переломів п’ясних кісток і фаланг пальців, усунення грубих деформацій при наявних кісткових дефектах, вправлення вивихів у суглобах пальців кисті. При дотичних пошкодженнях кисті відновлення функціонально значущих структур: нервів, сухожилків і виконання шкірно-пластичних втручань може бути кінцевим етапом хірургічного лікування.
Серед заходів, які потребують особливої уваги на другому етапі медичного забезпечення, слід зазначити збереження довжини травмованого сегмента з використанням осьового дрота Кіршнера, запобігання радикального проведення первинної хірургічної обробки з висіченням покривних тканин, надмірне видалення кінців пошкоджених сухожилків і нервів, стягування шкірних покривів.
ВИСНОВКИ
Внески авторів:
Маметьєв А.О. – концептуалізація, методологія, дослідження, курація даних, ресурси, написання – початковий проєкт;
Науменко Л.Ю. – концептуалізація, методологія, дослідження, ресурси, написання – рецензування та редагування, ведення.
Фінансування. Дослідження не має зовнішніх джерел фінансування.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.
REFERENCES
Ключові слова: постковідний синдром, артеріальна гіпертензія, знижена функція нирок
Key words: post-COVID syndrome, arterial hypertension, reduced renal function
Реферат
На сьогодні досі немає достатнього розуміння віддалених системних ефектів та органної дисфункції, що триває в постковідному періоді, у тому числі й у хворих на артеріальну гіпертензію (АГ). Хоча численні дослідження виявили підвищені маркери запалення, пов’язані з тяжкістю гострого захворювання, жодне велике дослідження не вивчало зв’язок між системним запаленням і порушеннями здоров’я після COVID-19. Ще не до кінця зрозумілі механізми ураження нирок, які можуть пояснити цей процес при тривалому COVID-19 на додаток до прямого впливу вірусу, постійного запалення, змін у системі коагуляції. Мета дослідження: оцінити рівень запалення (системного та клітинного) у хворих на артеріальну гіпертензію зі зниженою функцією нирок, які перенесли COVID-19. У дослідження залучені 92 хворих на АГ, які на попередніх етапах мали медикаментозно підібрану антигіпертензивну терапію, а також перенесений COVID-19. Усім пацієнтам вимірювали офісний артеріальний тиск, визначали швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) за допомогою формули CKD-EPI, рівень
С-реактивного протеїну (СРП) імуноферментним методом. Пацієнтам розраховували коефіцієнти хронічного запалення та системний індекс імунного запалення (SII). Встановлено достовірне підвищення рівня СРП (р<0,01) та зниження рівня лімфоцитів (р<0,01) серед хворих на АГ, які перенесли COVID-19. Зниження ШКФ асоціювалось з достовірним збільшенням показника СРП (р=0,03) у пацієнтів з АГ, які перенесли COVID-19. Незалежно від перенесеного COVID-19, при зменшенні ШКФ реєструвалось достовірне збільшення індексу SII (р=0,01 та 0,02 відповідно). У хворих на АГ без перенесеного COVID-19 при ШКФ <90≥60 мл/хв/1,73 м² встановлено достовірно більший рівень кількості лімфоцитів (р=0,04), у той час, як при ШКФ <60≥30 мл/хв/1,73 м² реєструвався вищий показник відношення моноцитів до лімфоцитів (р=0,02). Серед хворих на АГ, які перенесли COVID-19, при ШКФ <60≥30 мл/хв/1,73 м² відзначено підвищення рівня СРП (р=0,04). У хворих на артеріальну гіпертензію, які перенесли COVID-19, виявлені ознаки системного і клітинного запалення. Якість медикаментозного контролю артеріальної гіпертензії не залежала від показників запалення. По мірі зниження ШКФ у хворих на АГ, які перенесли COVID-19, визначається продовження активації системного та клітинного запалення з підвищенням рівня моноцитів.
Abstract
Levels of systemic and cellular inflammation in patients with hypertension and reduced renal function after COVID-19. Kuryata O.V., Mytrokhina O.S., Stadnyk O.I. To date, there is still a lack of understanding of the late systemic effects and ongoing organ dysfunction in the post-COVID period, including patients with hypertension (AH). Although numerous studies have identified elevated inflammatory markers associated with the severity of acute illness, no extensive study has examined the relationship between systemic inflammation and health problems after COVID-19. The mechanisms of kidney damage that may explain this process in long-term COVID-19, in addition to the direct effects of the virus, persistent inflammation, and changes in the coagulation system, are not yet fully understood. The aim: to assess the level of inflammation (systemic and cellular) in patients with hypertension and reduced renal function after COVID-19.The study included 92 patients with AH after COVID-19 who had previously received appropriate antihypertensive therapy. Office blood pressurewas measured and glomerular filtration rate (GFR) was calculatedby CKD-EPI formula in all patients. The level of C-reactive protein (CRP) was measured by imunoenzyme method. Chronic inflammation indices and the systemic immune inflammation index (SII) were calculated for all patients. A significant increase of CRP (p<0.01) and decrease of lymphocyte (p<0.01) levels were found among patients with AH after COVID-19. Significant increase of CRP level (p=0.03) was associated with decrease of GFR in patients with AH after COVID-19. Decrease ofGFR was associated with a significant increase of SII (p=0.01 and 0.02, respectively) regardless of the history of COVID-19. Significantly higher level of lymphocyte (p=0.04) was observed in patientswith AH without a history of COVID-19 with GFR <90≥60 ml/min/1.73 m², while increased monocyte-to-lymphocyte ratio(p=0.02) was recorded with GFR <60≥30 ml/min/1.73 m². Among patientswith AH after COVID-19 withGFR <60≥30 ml/min/1.73 m² increased CRP level was observed (p=0.04). Signs of systemic and cellular inflammation were detected in patients with hypertension after COVID-19. The quality of drug control of hypertension was not dependent on inflammation indicators.As glomerular filtration rate decreased in patients with hypertension after COVID-19, continued activation of systemic and cellular inflammation with increase of monocyte levels were observed.
Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) визначила постковідний синдром як «клінічний стан, який виникає в осіб з історією можливої або підтвердженої інфекції коронавірусу (SARS-CoV-2), зазвичай через 3 місяці від початку COVID-19 з симптомами, які не можуть бути пояснені альтернативним діагнозом» [1, 2, 3, 4]. Тим не менш, до того, як ВООЗ опублікувала визначення, не було чіткого розуміння розладу й кожне дослідження визначало тривалий COVID відповідно до своїх методів [5]. Точні механізми, що лежать в основі цього синдрому, до кінця не вивчені, але цей стан може суттєво вплинути на якість життя та повсякденне функціонування людини.
Передбачається, що персистуюче системне запалення після перенесеного COVID-19 потенціює підвищення ризику розвитку серцево-судинних ускладнень, дестабілізацію артеріальної гіпертнезії (АГ) та відіграє важливу роль у патогенезі розвитку постковідного синдрому [6]. Вважається, що фактор запального каскаду і подальшого фіброзу може бути причиною ушкодження міокарда. Інтенсивність і поширення цієї запальної реакції, крім того, може призвести до несприятливого впливу на шлуночки серця та до злоякісних аритмій [7, 8]. З тривалим перебігом COVID-19 асоціювали підвищені рівні прозапальних маркерів, наприклад, С-реактивного протеїну (СРП), інтерлейкіну-6 (IL6) і D-димеру, та лімфопенію [7, 9]. Окремі звіти припускають, що розвиток тривалого COVID можна пояснити незавершеним запаленням. У деяких дослідженнях повідомлено щодо кореляції між біомаркерами системного запалення, як то СРП, та кількістю нейтрофілів з радіологічними аномаліями серця, печінки та нирок [10, 11]. Підвищені рівні CРП, а також зниження лімфоцитів частіше зустрічаються в пацієнтів з постковідним синдромом, ніж у тих, хто повністю одужав [10, 12]. З іншого боку, у деяких дослідженнях показано відсутність кореляції між прозапальними біомаркерами з постковідним синдромом [10, 13].
Слід відзначити, що АГ залишається провідним модифікованим фактором ризику серцево-судинних захворювань, проте її основні механізми до кінця не вивчені. Нові дані свідчать про те, що запалення відіграє центральну роль у механізмі розвитку та прогресуванні гіпертензії. Вважається, що СРП, інтерлейкін-6 (ІЛ-6) та фактор некрозу пухлини-альфа (ФНП-α) є не лише індикаторами запалення, але й активними учасниками процесів, що підвищують артеріальний тиск (АТ), включаючи ендотеліальну дисфункцію, оксидативний стрес та активацію імунної системи [14]. Цитокіни відіграють ключову роль у ремоделюванні судин та дисфункції нирок, підкреслюючи запальні основи гіпертензії. Крім того, нові біомаркери, такі як індекс системної запальної відповіді (SIRI) та індекс системного імунозапалення (SII), були визначені як цінні інструменти для оцінювання запального стану в пацієнтів з гіпертензією [15]. Варто зауважити, що також особливе занепокоєння викликає вплив вірусу на функцію нирок, оскільки в дослідженнях показано потенційний зв’язок між інфекцією COVID-19 та розвитком хронічної хвороби нирок (ХХН) [16]. Слід відмітити, що запалення відіграє вирішальну роль у механізмах перебігу COVID-19, причому тяжкі випадки часто характеризуються «цитокіновим штормом», що призводить до поліорганної недостатності [17]. Пацієнти з ХХН мають підвищений рівень прозапальних цитокінів та імунну дисрегуляцію, що може спричиняти схильність до більш тяжких проявів захворювання. Кілька маркерів запалення, такі як СРП, співвідношення нейтрофілів до лімфоцитів (NLR) були визначені як предиктори тяжкості COVID-19 та використовувались для оцінювання запалення [16], проте корисність цих маркерів, зокрема в пацієнтів з різним станом функції нирок, залишається недостатньо вивченою.
Таким чином, набирає актуальності питання щодо ролі системного запалення як додаткового фактора кардіоваскулярного ризику, або його тригерної ролі у хворих на АГ, які перенесли COVID-19.
Мета дослідження –– оцінити рівень запалення (системного та клітинного) у хворих на артеріальну гіпертензію зі зниженою функцію нирок, які перенесли COVID-19.
МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ
У дослідження залучені 92 хворих на АГ. Серед обстежених 50 чоловіків (54,3%) та 42 жінки (45,7%), середній вік – 67,33 [42,0; 75,0] року. З них 62 пацієнти перенесли COVID-19 легкого та середнього ступенів тяжкості [18] більше трьох місяців тому. Перенесений COVID-19 було підтверджено за даними медичної документації.
Діагноз АГ встановлювався сімейним лікарем амбулаторно [19]. Пацієнти, що залучались у дослідження, мали вже підібрану антигіпертензивну терапію на попередніх етапах та демонстрували симптоми, що залишились після перенесеного COVID-19 [2, 20].
Критерії включення в дослідження: АГ (задокументована до COVID-19), антигіпертензивна терапія, що проводилась сімейним лікарем, наявність клінічних симптомів та ознак через 3-12 місяців після перенесеного COVID-19 [2, 3, 4, 5, 20, 21], вік пацієнтів 40-75 років, швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) ≤90≥30 мл/хв, підписана інформована згода пацієнта.
Критерії виключення: тяжка форма COVID-19 (необхідність госпіталізації пацієнта до відділення інтенсивної терапії для проведення оксигенації та підтримувальної терапії тривалий час, застосування в лікуванні дексаметазону в умовах стаціонару), АГ третього ступеня, гострий коронарний синдром, інфаркт міокарда та гостре порушення мозкового кровообігу менше шести місяців в анамнезі, гемодинамічно значущі вади серця, ШКФ <30 мл/хв, цукровий діабет (ЦД) 1-го типу, дихальна недостатність ІІ-ІІІ стадії, хронічна серцева недостатність ІІІ-ІV функціонального класу за NYHA, печінкова недостатність, онкологічні захворювання, захворювання крові.
Дослідження схвалені комісією з питань біомедичної етики Дніпровського державного медичного університету (протокол № 33 від 17.12.2025) та проведені згідно з письмовою згодою учасників і відповідно до принципів біоетики, викладених у Гельсінській декларації «Етичні принципи медичних досліджень за участю людей» та «Загальній декларації про біоетику та права людини (ЮНЕСКО)».
Визначали загальноклінічні параметри пацієнтів (вік, стать, індекс маси тіла, систолічний артеріальний тиск (САТ), діастолічний артеріальний тиск (ДАТ)). Усім хворим проводилось лабораторне дослідження крові. Оцінювали загальний аналіз крові (еритроцити, ширина розподілу еритроцитів (RDW), гемоглобін, лімфоцити, моноцити, нейтрофіли, тромбоцити), з біохімічних параметрів визначали глюкозу, креатинін, білірубін, аланінамінотрансферазу (АЛТ), аспартатамінотрансферазу (АСТ). Рівень СРП визначали імуноферментним методом на аналізаторі Stat Fax 4200 (США). ШКФ визначали за допомогою формули CKD-EPI [22]. Усім пацієнтам вимірювали офісний АТ та рекомендували вести щоденник самоконтролю. Для визначення коефіцієнтів хронічного запалення було використано такі маркери: відношення (R) нейтрофілів (N) до лімфоцитів (L) розраховували, використовуючи формулу NLR=N/L; відношення тромбоцитів (P) до лімфоцитів розраховували, використовуючи формулу PLR=P/L; відношення моноцитів (M) до лімфоцитів розраховували за формулою MLR=М/L; системний індекс імунного запалення (SII) розраховували на основі показників тромбоцитів, нейтрофілів та лімфоцитів, використовуючи таку формулу: SII=P*N/L [23, 23].
Пацієнтів було розподілено на групи: основну склали хворі на АГ, які перенесли COVID-19 (n=62), порівняння – на АГ без перенесеного COVID-19 (n=30). Для оцінювання впливу системного та клітинного запалення на функціональний стан нирок у хворих на АГ пацієнти розподілені залежно від рівня ШКФ (<90≥60 мл/хв/1,73 м² та <60≥30 мл/хв/1,73 м²).
Комбіновану антигіпертензивну терапію (інгібітори ангіотензин-перетворювального ферменту (іАПФ) + блокатори кальцієвих каналів (БКК)) отримували 35 (38,04%) пацієнтів, β-блокатори – 55 (59,8%) пацієнтів, сартани – 32 (34,8%) пацієнти, трикомпонентну комбіновану терапію (іАПФ + БКК + діуретики) – 25 (27,2%) пацієнтів. У пацієнтів з АТ <140 мм рт. ст. АГ вважали контрольованою. Про контроль АТ інформацію брали з медичних карт пацієнтів. Згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів щодо лікування гіпертензії 2024 року та Уніфікованого клінічного протоколу первинної та спеціалізованої медичної допомоги при АГ 2024 року оцінювали ефективність контролю АГ [19, 25]. У випадках виявлення неконтрольованої АГ, для визначення подальшої тактики антигіпертензивної терапії проводився контакт із сімейним лікарем. При проведенні додаткового аналізу залежно від контролю АГ хворі розподілені на підгрупи: перша – пацієнти з контрольованим перебігом АГ (АТ<140/90 мм рт. ст.), друга – з неконтрольованим (АТ≥140/90 мм рт. ст.).
Збір та обробка даних проводились за допомогою пакету програм STATISTICA 12.0 (StatSoft Inc, США, версія trial (доступна за посиланням: https://statistica.software.informer.com/download/)) [26]. Для презентації кількісних параметрів використовували медіану та 25-й і 75-й перцентилі (Ме [25%;75%]), порівняння кількісних даних проводили за допомогою критерію Манна-Вітні. Якісні параметри представляли у вигляді n (%) та порівнювали за допомогою критерію Хі-квадрат Пірсона. Відмінність між групами вважалась статистично значущою при значеннях p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
Обстежені пацієнти не відрізнялись за віком та статтю (табл. 1). Проте розподіл хворих на групи залежно від перенесеного COVID-19 показав достовірну відмінність між чоловіками та жінками (р=0.001). Середній показник індексу маси тіла (ІМТ) становив 28,53 [19,25; 36,13] кг/м2, що відповідало надмірній масі тіла. Слід відзначити достовірну різницю (р=0,006) між групами щодо наявності цукрового діабету (табл. 1).
Показник Усі пацієнти (n=92) Досліджувана група (n=62) Група порівняння (n=30) р Чоловіки 50 (54,3) 30 (48,4) 20 (66,6) 0,001 Жінки 42 (45,7) 32 (51,6) 10 (33,4) Вік, роки 67,33 [42,0; 75,0] 66,58 [42,0; 74,0] 68,87 [54,0; 75,0] 0,09 САТ, мм рт.ст. 130,53 [100,0; 160,0] 128,37 [100,0; 160,0] 133,33 [100,0; 160,0] 0,2 ДАТ, мм рт.ст. 81,63 [60,0; 110,0] 80,48 [60,0; 110,0] 84,00 [60,0; 110,0] 0,1 ІМТ, кг/м2 28,53 [19,25; 36,13] 28,32 [19,25; 35,26] 28,98 [20,43; 36,13] 0,4 Цукровий діабет 9 (9,8) 8 (12,9) 1 (3,3) 0,006 Глюкоза, ммоль/л 4,94 [3,10; 8,39] 4,88 [3,10; 8,39] 5,05 [3,10; 7,30] 0,62 Білірубін, мкмоль/л 8,28 [0,8; 18,2] 7,56 [1,8; 12,3] 7,50 [1,5; 12,2] 0,34 АЛТ, Од/л 20,21 [10,8; 39,4] 23,92 [11,8; 41,8] 22,93 [11,7; 41,7] 0,50 АСТ, Од/л 18,42 [12,0; 24,5] 21,13 [11,3; 48,6] 22,14 [10,2; 49,6] 0,44 Примітка. р – рівень значущості різниці між групами досліджуваною та порівняння (p<0,05).Таблиця 1. Клінічні та лабораторні характеристики обстежених пацієнтів, Ме [25%;75%], n (%) ↓
При аналізі лабораторних даних серед обстежених хворих в 11,96% (11 пацієнтів) установлено прояви анемії. Слід відзначити, що між лабораторними показниками обстежених пацієнтів не виявлено достовірної різниці, крім рівня лімфоцитів (р<0,01), який був нижче серед хворих досліджуваної групи (табл. 2). Рівень ШКФ становив 40,70 [87,10; 60,13] мл/хв/1,73 м².
Слід відзначити достовірне підвищення рівня СРП серед пацієнтів досліджуваної групи (р<0,01) (рис.).
Аналіз лабораторних даних залежно від рівня ШКФ (табл. 3) показав, що зниження ШКФ асоціювалось з достовірним збільшенням показника СРП (р=0,03) серед пацієнтів досліджуваної групи та індексу PLR (р=0,04) у групі порівняння. При цьому в останній також виявлено зниження рівня лімфоцитів (р=0,04). В обох групах при зменшенні ШКФ реєструвалось достовірне збільшення індексу SII (р=0,01 та 0,02 відповідно). Оцінка результатів серед пацієнтів з ШКФ <90≥60 мл/хв/1,73 м² показала достовірно вищий рівень кількості лімфоцитів (р=0,04) у групі порівняння, у той час, як при ШКФ <60≥30 мл/хв/1,73 м² реєструвався більший показник MLR (р=0,02). Серед пацієнтів досліджуваної групи з ШКФ <60≥30 мл/хв/1,73 м² відзначено підвищення рівня СРП (р=0,04) (табл. 3).
Показник Усі пацієнти (n=92) Досліджувана група (n=62) Група порівняння (n=30) р Креатинін, мкмоль/л 100,69 [79,60; 117,50] 101,16 [90,80; 117,40] 99,71 [79,60; 117,50] 0,99 ШКФ, мл/хв/1,73 м² 40,70 [87,10; 60,13] 59,11 [40,70; 87,10] 62,24 [43,20; 83,30] 0,25 Еритроцити, *109/л 4,29 [1,80; 5,76] 4,32 [3,55; 5,76] 4,23 [1,80; 5,24] 0,79 RDW-SD, фл 47,04 [32,20; 87,00] 46,73 [32,20; 67,20] 47,67 [39,90; 87,00] 0,78 Гемоглобін, г/л 133,68 [77,00; 176,00] 132,98 [112,00; 176,00] 135,13 [77,00; 167,00] 0,39 Лімфоцити, *109/л 16,6 [22,00; 42,00] 15,47 [2,00; 42,00] 19,00 [2,00; 42,00] <0,01 Моноцити, *109/л 6,52 [1,00; 14,00] 6,19 [1,00; 12,00] 7,20 [3,00; 14,00] 0,10 Нейтрофіли, *109/л 4,94 [1,94; 21,05] 4,75 [1,94; 21,05] 5,33 [2,54; 21,05] 0,28 Тромбоцити, 10*9/л 171,21 [93,00; 317,00] 171,92 [93,00; 317,00] 169,73 [101,00; 267,00] 0,83 NLR, у.о. 0,46 [0,10; 2,17] 0,46 [0,10; 2,17] 0,45 [0,10; 2,01] 0,48 PLR, у.о. 17,08 [2,89; 95,00] 18,28 [3,44; 95,00] 14,58 [2,89; 79,00] 0,24 MLR, у.о. 0,52 [0,07; 3,00] 0,47 [0,07; 1,00] 0,63 [0,14; 3,00] 0,78 SII, у.о. 76,66 [12,47; 383,80] 78,22 [13,53; 383,80] 73,43 [12,47; 317,58] 0,56 Примітка. р – рівень значущості різниці між групами досліджуваною та порівняння (p<0,05).Таблиця 2. Лабораторні показники обстежених пацієнтів, Ме [25%;75%], n (%) ↓
* – рівень значущості різниці між групами досліджуваною та порівняння (p<0,01)Рисунок. Рівень СРП серед обстежених пацієнтів, мг/л ↓
Показник Досліджувана група (n=62) рa Група порівняння (n=30) рa рb рc ШКФ <90≥60 мл/хв/1,73 м² (n=26) ШКФ <60≥30 мл/хв/1,73 м² (n=36) ШКФ <90≥60 мл/хв/1,73 м² (n=18) ШКФ <60≥30 мл/хв/1,73 м² (n=12) Еритроцити, *109/л 4,41 [3,73; 5,72] 4,25 [3,55; 5,76] 0,26 4,23 [2,89; 5,24] 4,21 [1,80; 5,08] 0,75 0,37 0,87 RDW-SD, фл 46,56 [32,20; 67,20] 46,86 [32,60; 67,20] 0,85 48,26 [39,90; 87,00] 46,78 [41,10; 56,70] 0,86 0,54 0,97 Гемоглобін, г/л 137,00 130,08 [112,00;176,00] 0,13 135,39 134,75 [77,00;163,00] 0,96 0,79 0,45 Лімфоцити, *109/л 16,42 [2,00; 42,00] 14,78 [2,00; 36,00] 0,44 22,59 [4,00; 42,00] 13,62 [2,00; 26,40] 0,04 0,04 0,71 Моноцити, *109/л 6,69 [1,00; 12,00] 5,83 [1,00; 12,00] 0,35 7,61 [4,00; 14,00] 6,59 [3,00; 11,00] 0,39 0,34 0,46 Нейтрофіли, *109/л 4,34 [1,94; 6,98] 5,04 [2,37; 21,05] 0,85 5,80 [2,54; 21,05] 4,62 [3,02; 7,64] 0,43 0,1 0,68 Тромбоцити, 10*9/л 173,31 170,92 0,78 170,67 168,33 0,89 0,86 0,86 СРП, мг/л 48,63 58,79 0,03 34,52 [4,97; 89,80] 34,57 [5,20; 82,10] 0,78 0,12 0,04 Глюкоза, ммоль/л 4,72 [3,10; 6,90] 5,00 [3,30; 8,39] 0,27 4,88 [3,90; 6,20] 5,30 [3,10; 7,30] 0,47 0,54 0,44 NLR, у.о. 0,39 [0,11; 1,27] 0,51 [0,10; 2,17] 0,26 0,35 [0,10; 1,02] 0,61 [0,12; 2,01] 0,31 0,64 0,53 PLR, у.о. 15,74 [3,44; 95,00] 20,12 [3,88; 95,00] 0,55 10,46 [2,89; 27,75] 20,75 [5,20; 79,00] 0,04 0,1 0,92 MLR, у.о. 0,46 [0,07; 0,69] 0,47 [0,11; 1,00] 0,52 0,49 [0,14; 1,71] 0,83 [0,16; 3,00] 0,24 0,6 0,02 SII, у.о. 63,51 88,85 0,01 56,18 [12,47; 135,90] 99,31 0,02 0,56 0,72 Примітки: рa – рівень значущості різниці між ШКФ <90≥60 та ШКФ <60≥30 мл/хв/1,73 м² в групах; рb – рівень значущості різниці між ШКФ <90≥60 мл/хв/1,73 м² в групах; рc – рівень значущості різниці між ШКФ <60≥30 мл/хв/1,73 м² в групах. Таблиця 3. Лабораторні показники пацієнтів з АГ залежно від ШКФ, Ме [25%;75%], n (%) ↓
[112,00; 176,00]
[86,00; 167,00]
[93,00; 307,00]
[101,00; 317,00]
[101,00; 267,00]
[117,00; 219,00]
[12,10; 116,10]
[13,50; 129,00]
[13,53; 184,05]
[16,55; 383,80]
[15,70; 317,58]
Серед пацієнтів досліджуваної групи при ШКФ <90≥60 мл/хв/1,73 м² встановлено щільний зв’язок з рівнями гемоглобіну, лімфоцитів, моноцитів (r=0,43, r=0,53, r=0,53; р<0,05 відповідно) та індексами NLR, PLR і SII (r=-0,48,
r=-0,57, r=-0,52; р<0,05 відповідно), у той час, як у хворих групи порівняння виявлено взаємозв’язок лише з рівнем СРП (r=0,50; р<0,05). Слід відзначити, що як у досліджуваній, так і в групі порівняння при ШКФ 60≥30 мл/хв/1,73 м² встановлено зв’язок з рівнем моноцитів (r=0,78 і r=0,37; р<0,05), який, у свою чергу, був більш щільним серед пацієнтів досліджуваної групи.
Аналіз даних залежно від контролю АГ показав, що серед лабораторних показників, які знаходились у рамках нормативних значень, пацієнти з контрольованою АГ мали достовірно нижчі рівні еритроцитів (р=0,01), гемоглобіну (р=0,03) та лімфоцитів (р=0,03) (табл. 4).
Показник Досліджувана група (n=62) р перша підгрупа (n=43) друга підгрупа (n=19) Еритроцити, *109/л 4,20 [3,60; 5,72] 4,58 [3,55; 5,76] 0,01 RDW-SD, фл 46,97 [32,20; 67,20] 46,18 [33,70; 64,70] 0,68 Гемоглобін, г/л 130,00 [112,00; 176,00] 139,74 [112,00;162,00] 0,03 Лімфоцити, *109/л 14,74 [2,00; 42,00] 17,11 [2,00; 36,00] 0,03 Моноцити, *109/л 5,91 [1,00; 12,00] 6,84 [1,00; 12,00] 0,40 Нейтрофіли, *109/л 4,98 [2,37; 21,05] 4,21 [1,94; 6,98] 0,64 Тромбоцити, 10*9/л 170,47 [101,00; 317,00] 175,21 [93,00; 307,00] 0,52 NLR, у.о. 0,49 [0,10; 2,17] 0,39 [0,11; 1,27] 0,26 PLR, у.о. 18,88 [3,88; 95,00] 16,95 [3,44; 53,00] 0,60 MLR, у.о. 0,46 [0,11; 1,00] 0,49 [0,07; 1,00] 0,37 SII, у.о. 84,62 [16,55; 383,80] 63,75 [13,53; 160,06] 0,36 СРП, мг/л 53,36 [12,40; 129,00] 57,19 [12,10; 125,54] 0,56 Глюкоза, ммоль/л 4,99 [3,10; 8,39] 4,63 [3,56; 5,90] 0,26 Креатинін, мкмоль/л 100,88 [90,80; 117,40] 101,79 [90,80; 117,40] 0,59 ШКФ, мл/хв/1,73 м² 57,70 [42,50; 87,10] 62,29 [40,70; 81,20] 0,21 Примітка. р – рівень значущості різниці між підгрупами (p<0,05). Таблиця 4. Лабораторні показники залежно від контролю АГ в пацієнтів, які перенесли COVID, Ме [25%;75%], n (%) ↓
Оцінка лабораторних показників серед обстежених пацієнтів, які перенесли COVID-19, показала щільний зв’язок між рівнями САТ та еритроцитів (r=0,31; р<0,05), гемоглобіну (r=0,32; р<0,05), моноцитів (r=0,27; р<0,05). Відмічено негативний взаємозв’язок між рівнями СРП та RDW-SD (r= -0,27; р<0,05), а також індексом MLR (r= -0,34; р<0,05). Достатньо щільний зв’язок встановлено між індексами NLR, SII та показником глюкози (r=0,31; р<0,05, r=0,30; р<0,05 відповідно). Виявлено взаємозв’язок між рівнями ШКФ та моноцитів (r=0,33; р<0,05) і лімфоцитів (r=0,25; р<0,05). Винайдено щільний зв’язок індексу SII з показниками гемоглобіну (r= -0,53; р<0,05), лімфоцитів (r= -0,80; р<0,05), моноцитів (r= -0,54; р<0,05) та тромбоцитів (r=0,31; р<0,05).
Таким чином, отримані результати дозволили визначити найбільш інформативні лабораторні показники та індекси системного запалення, а також встановити взаємозв’язок з функціональним станом нирок у хворих на АГ, які перенесли COVID-19. Моніторування цих параметрів у пацієнтів після перенесеного COVID-19, на нашу думку, може бути корисним для оцінювання перебігу постковідного синдрому та розвитку інших супутніх захворювань.
COVID-19 призвів до значної глобальної захворюваності та смертності, причому клінічні результати значно варіюються серед окремих людей. Розуміння впливу супутніх захворювань на результати COVID-19 є важливим для покращення ведення пацієнтів [27]. Згідно з деякими статистичними даними, було відзначено, що 75% госпіталізованих пацієнтів з COVID-19 мають принаймні одне супутнє захворювання. Найпоширенішими серед них є АГ, захворювання нирок, серцево-судинні захворювання, діабет, ожиріння, рак та нейродегенеративні захворювання [28]. Так, у широкому когортному дослідженні, що використовувало дані первинної медичної допомоги населенню Англії, найпоширенішою супутньою патологією була АГ. При цьому регресійні моделі, скориговані за віком та статтю, показали, що найбільший ризик смерті від COVID-19 серед цих хворих був виявлений в осіб з ХХН [29].
Повідомлялося, що гіпертензія частіше виникає як наслідок COVID-19, ніж у пацієнтів без COVID-19, а COVID-19 вважається фактором ризику розвитку гіпертензії. Деталі механізмів підвищення АТ невідомі, хоча було висловлено припущення, що це може бути пов’язано з підвищеною активацією ренінової системи та зниженням функції нирок [30]. Одним з проявів постковідного синдрому при АГ, ймовірно, є дестабілізація АТ. Виявлено, що до 20% хворих на COVID-19 мають неконтрольовану гіпертензію [31], чому не суперечать і результати нашого дослідження (виявлено 30% пацієнтів з неконтрольованою АГ). САТ може виступати як маркер раніше наявного субклінічного пошкодження органів і бути важливим супутнім фактором [32, 33].
Згідно з клінічною консенсусною заявою Європейської асоціації профілактичної кардіології, Європейської асоціації серцево-судинної візуалізації, Асоціації серцево-судинних медсестер та суміжних професій, Європейської асоціації перкутанних серцево-судинних втручань та Асоціації серцевої недостатності Європейського товариства кардіологів, після гострої інфекції SARS-CoV-2 значно підвищуються фактори ризику серцево-судинних захворювань, такі як запалення та ендотеліальна дисфункція. Ці механізми можуть сприяти розвитку серцевих ускладнень [34]. У зв’язку з цим Європейським товариством кардіологів висунута концепція валідації моделей прогнозування ризику серцево-судинних захворювань у пацієнтів, які перенесли COVID-19 [35].
З 2020 року і дотепер різні обсерваційні дослідження оцінювали вплив постковідного синдрому на нирки, оскільки пацієнти з ХХН мають підвищений ризик тяжких наслідків після перенесеної інфекції COVID-19. Дані свідчать про зв’язок між попередньою інфекцією COVID-19, ехокардіографічними параметрами, а саме гіпертрофією лівого шлуночка із систолічною дисфункцією, та смертністю пацієнтів з ХХН протягом 24-місячного періоду спостереження [36]. Таким чином, висунуто гіпотезу, що перенесення COVID-19 пов’язане зі збільшенням довгострокової смертності, особливо в пацієнтів з ХХН, і що серцева дисфункція відіграє ключову роль в опосередкуванні цього ефекту. Також зроблено висновки, що неконтрольований АТ, беручи участь у розвитку ремоделювання, може сприяти впливу АГ на перебіг хвороби та смертність пацієнтів з COVID-19 [37, 38].
Численні дослідження виявили підвищені маркери запалення, пов’язані з тяжкістю гострого захворювання, проте жодне велике дослідження не вивчало зв’язок між системним запаленням і порушеннями здоров’я після COVID-19 [39]. Слід відзначити, що для оцінювання прогнозу перебігу інфекційного процесу COVID-19 застосували ряд показників периферичної крові, а саме SII, традиційні індекси NLR, PLR та MLR, які з різною прогностичною цінністю вказували на наявність інфекції Sars-CoV-2, ступінь тяжкості перебігу та вірогідність смертельного кінця чи одужання [40].
На сьогодні досить незначна кількість робіт, незважаючи на величезну чисельність публікацій про особливості перебігу COVID-19, присвячена саме аналізу змін у загальному аналізі крові та їх прогностичній цінності, що безпосередньо привернули увагу вже багатьох дослідників [41]. Зниження кількості лімфоцитів є поширеною ознакою при тривалому COVID-19. Вважається, що лімфопенія може бути викликана прямою вірусною інфекцією, оскільки лімфоцити експресують АПФ2 [42]. За нашими даними, серед обстежених хворих спостерігалось достовірне (р<0.01) зменшення кількості лімфоцитів у групі пацієнтів з АГ, які перенесли COVID-19. Слід також відзначити наявність взаємозв’язку кількості лімфоцитів з SII (r= -0.80; р<0,05) у цієї категорії хворих.
Деякі дослідження показали, що при тривалому COVID-19 спостерігаються більш високі рівні СРБ, білка гострої фази. Цей біомаркер постійно збільшений, що, можливо, пов’язано з підвищенням рівня цитокінів при тривалому COVID-19 [42]. Під час нашої роботи також було встановлено достовірне підвищення рівня СРП серед хворих досліджуваної групи (р<0,01), на відміну від пацієнтів з АГ, які не переносили COVID-19. Слід відзначити негативний кореляційний зв'язок між рівнями СРП та RDW-SD (r= -0,27; р<0,05). Відповідно до літературних даних, у госпіталізованих та одужалих пацієнтів з COVID-19 відмічались зменшення розміру та деформованість еритроцитів. При цьому зниження деформованості еритроцитів збільшує вірогідність їх прилипання до стінки судини, що, у свою чергу, призводить до підвищення судинного опору та ризику тромбозу [42].
На сьогодні ще не до кінця зрозуміло механізми ураження нирок, які можуть пояснити це при тривалому COVID-19 на додаток до прямого впливу вірусу, постійного запалення, змін у системі коагуляції та інших. За нашими даними, серед усіх обстежених пацієнтів виявлено зниження ШКФ (середній рівень – 40,70 [87,10; 60,13]). При зниженні ШКФ встановлено достовірне збільшення показника СРП (р=0,03) серед пацієнтів з АГ, які перенесли COVID-19. Звернемо увагу, що в обох групах при зменшенні ШКФ реєструвалось достовірне збільшення індексу SII (р=0,01 та 0,02 відповідно). Слід відзначити, що вже на етапі зниження ШКФ <90≥60 мл/хв/1,73 м² серед пацієнтів з АГ, які перенесли COVID-19, спостерігався щільний зв’язок показника з рівнями лімфоцитів, моноцитів (r=0,43, r=0,53, r=0,53; р<0,05 відповідно) та індексами NLR, PLR і SII (-0,48, -0,57 і -0,52; р<0,05 відповідно). Результати нашого дослідження щодо оцінки функції нирок не суперечать даним дослідження VHA, що були аналогічні отриманим даним дослідження пацієнтів з COVID-19 у Китаї, яке показало, що в 35% хворих спостерігалось зниження функції нирок через 6 місяців після госпіталізації з COVID-19.
Отже, згідно з отриманими даними, можна погодитись з концепцією Європейської асоціації кардіологів щодо переоцінювання факторів ризику у хворих на АГ, які перенесли COVID-19, і які підлягають діагностичному спостереженню. Серед чинників привертає особливу увагу моніторинг функціонального стану нирок.
ВИСНОВКИ
Внески авторів:
Курята О.В. – концептуалізація, методологія, адміністрування проєкту;
Митрохіна О.С. – методологія, формальний аналіз, ресурси, курація хворих, написання, ведення;
Стаднік О.І. – ресурси, курація хворих.
Фінансування. Дослідження не має зовнішніх джерел фінансування.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.
REFERENCES
Медичні перспективи. 2026. Т. 31, № 2
2026 Том XXXI № 2
Опубліковано
30-06-2026
UK 
EN 