When citing articles published in our journal,
please use the official title
Medicni Perspektivi
and include the article’s DOI
Follow us on
Open Journal Systems
Key words: atopic dermatitis, children, SNV rs_7927894 FLG, phenotypic trajectories, clinical symptomatic dynamics, SCORAD index
Ключові слова: атопічний дерматит, діти, SNV rs_7927894 FLG фенотипові траєкторії, динаміка клінічної симптоматики, індекс SCORAD
Abstract
Genetic predisposition, sex, and age at disease onset play an important role in the pathogenesis of atopic dermatitis (AD) and the effectiveness of its treatment in children. To date, insufficient data are available regarding the influence of these factors on changes in clinical symptoms’ dynamics (CSD) of AD during standard therapy (ST). The aim of this study was to determine the role of different genotypes of the single nucleotide variant (SNV) rs7927894 of the filaggrin (FLG) gene, sex, and age in the effectiveness of standard therapy, as assessed by changes in CSD across different phenotypic trajectories (PhT) of atopic dermatitis in children. The study group comprised 29 children divided into three subgroups: 9 children with a mono-organ PhT (MOPhT) of AD, 10 children with a poly-organ PhT (POPhT) of AD + allergic rhinitis/rhinoconjunctivitis (AR/ARC), and 10 children with a POPhT representing a completed atopic march (AD + AR/ARC + bronchial asthma (BA)). All children in the three subgroups underwent genotyping of buccal swab samples using real-time polymerase chain reaction (qPCR) to determine the C/T, C/C, and T/T genotypes of the SNV rs7927894 of the FLG gene. The Scoring Atopic Dermatitis (SCORAD) index was used to assess clinical symptoms dynamics at the beginning and at the end of follow-up (FU), with values presented as medians and interquartile ranges – Me [LQ-HQ]. The mean FU duration was 1.5 [1.1; 2.0] years (range, 1-2.4 years). Improvement (a decrease in the SCORAD index) during ST for AD was observed significantly more frequently in children aged 7-11 years (86%, p=0.008) and in carriers of the heterozygous C/T genotype of the SNV rs7927894 FLG (75%, p=0.005). In patients with AD MOPhT, whose baseline SCORAD values did not differ significantly (32.2 [14.2; 45.8] and 32.5 [31.4; 43.3], p=0.796), worsening of CSD was observed as an increase of 8.0 points (p=0.108), whereas improvement was detected by a significant decrease in the index of 8.5 points (p=0.043). The final significant difference between worsening and improvement in CSD, as assessed by SCORAD, was 16.8 points (p=0.020).In patients with POPhT of AD + AR/ARC, whose baseline SCORAD values did not differ significantly (29.9 [23.2; 34.8] and 37.2 [27.1; 39.4], p=0.336), worsening of CSD was detected as an increase of 3.4 points (p=0.144), while improvement was detected by a significant decrease in the index of 14.7 points (p=0.028). Following ST, the difference between worsening and improvement in CSD for this PhT of AD was 10.8 points (p=0.055). In patients with POPhT of AD + AR/ARC + BA, whose baseline SCORAD values did not differ significantly (22.8 [14.2; 29.7] and 26.6 [18.5; 51.2], p=0.569), worsening of CSD was detected as an increase in the index of 6.3 points (p=0.109), whereas improvement was demonstrated by a significant decrease of 12.3 points (p=0.028). Following ST, the difference between worsening and improvement in CSD for this PhT of AD was statistically significant at 14.8 points (p=0.038). Standard therapy for AD is most frequently effective in improving the clinical symptoms dynamics among patients aged 7-11 years. The heterozygous C/T genotype of the SNV rs7927894 FLG is most frequently associated with the effectiveness of standard therapy in improving the clinical symptoms dynamics of AD, in 75% of patients. A more precise assessment of the effectiveness of standard therapy on the clinical symptoms dynamics in children with mono-organ and poly-organ phenotypic trajectories of AD requires investigation of the maximal spectrum of genotypic and demographic factors in larger patient cohorts, at the background of using the combinations of follow-up assessment tools.
Реферат
Генотипні та демографічні фактори ефективності терапії різних фенотипових траєкторій атопічного дерматиту в дітей. Дитятковський В.О., Абатуров О.Є., Науменко Н.В. У патогенезі та ефективності лікування атопічного дерматиту (АД) в дітей важливе місце посідають генетична детермінованість, стать та вік дебюту хвороби. На сьогодні не існує достатніх даних щодо впливу вказаних факторів на динаміку клінічної симптоматики (ДКС) АД на тлі стандартної терапії (СТ). Метою цього дослідження було встановлення ролі різних генотипів однонуклеотидного варіанта (SNV) rs_7927894 гена філагрину (FLG), статі та віку в ефективності стандартної терапії за динамікою клінічної симптоматики різних фенотипових траєкторій (ФТ) атопічного дерматиту в дітей. Була сформована група дослідження з 29 дітей, яка складалася з 3 підгруп: 9 дітей, хворих на моноорганну ФТ (МОФТ) АД, 10 дітей, хворих на поліорганну ФТ (ПОФТ) АД + алергічний риніт/ринокон’юнктивіт (АР/АРК), та 10 дітей, хворих на ПОФТ завершеного атопічного маршу АД+АР/АРК+ бронхіальна астма (БА). Дітям усіх 3 підгруп було проведено генотипування букального зішкрібу методом полімеразної ланцюгової реакції в реальному часі (qPCR) для визначення генотипів SNV C/T, C/C, T/T SNV rs_7927894 FLG. Для визначення динаміки клінічної симптоматики на початку та по завершенню катамнестичного спостереження (КТС) застосований індекс Scoring Atopic Dermatitis (SCORAD), представлений у вигляді медіанних значень з міжквартильним інтервалом – Me [LQ-HQ]. КТС тривало в середньому 1,5 [1,1; 2,0] роки (від 1 до 2,4 року). Покращення (зниження індексу SCORAD) на тлі СТ АД достовірно частіше визначено в дітей віком від 7 до 11 років (86%, p=0,008) та носіїв гетерозиготного генотипу С/Т SNV rs_7927894 FLG (75%, р=0,005). У пацієнтів з МОФТ АД при вихідних рівнях SCORAD, які не мали достовірних відмінностей (32,2 [14,2; 45,8]) і (32,5 [31,4; 43,3], p=0,796), зафіксовані погіршення ДКС у вигляді його підвищення на 8,0 балів (р=0,108) та покращення у вигляді достовірного зниження індексу на 8,5 бала (p=0,043). Підсумкова достовірна різниця між варіантами погіршення та покращення ДКС за SCORAD становила 16,8 бала (р=0,020). У пацієнтів з ПОФТ АД+АР/АРК при вихідних рівнях SCORAD, які не мали достовірних відмінностей (29,9 [23,2; 34,8] і 37,2 [27,1; 39,4], p=0,336), встановлені погіршення ДКС у вигляді його підвищення на 3,4 бала (р=0,144) і покращення у вигляді достовірного зниження індексу 14,7 бала (р=0,028). У результаті проведеної СТ визначена різниця між варіантами погіршення та покращення ДКС цієї ФТ АД у 10,8 бала (p=0,055). При ПОФТ АД+АР/АРК+БА, за вихідних рівнів SCORAD, які достовірно не відрізнялися (22,8 [14,2; 29,7] і 26,6 [18,5; 51,2], p=0,569), зафіксовані погіршення ДКС у вигляді підвищення індексу на 6,3 бала (р=0,109) та покращення у вигляді його достовірного зниження на 12,3 бала (р=0,028). Результатом проведеної СТ цієї ФТ АД стала достовірна різниця між варіантами погіршення та покращення ДКС у 14,8 бала (p=0,038). Стандартна терапія АД найчастіше є ефективною в покращенні динаміки клінічної симптоматики АД серед пацієнтів віком 7-11 років. Гетерозиготний генотип С/Т SNV rs_7927894 FLG найчастіше зумовлює ефективність стандартної терапії щодо покращення динаміки клінічної симптоматики АД в 75% пацієнтів. Для більш прецизійної оцінки впливу стандартної терапії на динаміку клінічної симптоматики в дітей, хворих на моноорганні та поліорганні фенотипові траєкторії АД, потрібне вивчення максимального спектра генотипних та демографічних факторів на більших групах пацієнтів на фоні комбінацій інструментів катамнестичного спостереження.
Атопічний дерматит (АД) є найбільш поширеною алергічною хворобою (АХ) дитячого віку, яка вражає від 2 до 20% від глобальної педіатричної популяції, з дебютом захворювання в дитячому віці приблизно у 80% пацієнтів [1]. Патогенез АД є складною системою, яка складається зі взаємодії демографічних (вік, стать), генетичних (причинні генотипи, що зумовлюють виникнення та розвиток АД), мікробіологічних (стан мікробіому шкіри) та соціальних факторів (характер та склад харчування дитини та експозиції до інших алергенів). Одну з провідних ролей у схильності до розвитку АД, зокрема в дитячому віці, відіграє генотип, а саме патологічні мутації та однонуклеотидні варіанти (single nucleotide variation – SNV, англ.) причинних генів. Одним з найбільш вивчених причинних генів АД є ген філагрину (FLG). Його мутації із втратою функції мають найбільший та найсильніший зв’язок з механізмами розвитку АД, що підтверджується численними дослідженнями [1, 2, 3]. A. Debinska et al. у своєму дослідженні від 2020 року вказують на алель SNV rs7927894 Т FLG як на такий, що підвищує ризик розвитку АД в дітей до 2 років (відношення шансів (ВШ) =2,21; 95% довірчий інтервал (ДІ): 1,14-4,28; p =0,015) [4]. У цьому ж дослідженні вказується на різке підвищення ризику розвитку АД в дітей раннього віку при комбінації SNV rs7927894 Т FLG та його найбільш поширених мутацій.
Головним показником ефективності терапії АД як у дітей, так і в дорослих є динаміка клінічної симптоматики (ДКС). Існує декілька методик оцінювання вираженості ДКС при АД: Scoring of Atopic Dermatitis (SCORAD), Patient-oriented SCORAD (PO-SCORAD), Eczema Area and Severity Index (EASI), Patient-Oriented Eczema Measure (POEM) та інші [5, 6, 7]. Найбільш уживаним у практиці вітчизняних дитячих алергологів є індекс SCORAD як внесений в «Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги. Атопічний дерматит» [8].
Дослідження впливу SNV rs7927894 FLG на ризик розвитку АД в різних фенотипах у дітей в Україні проведені, зокрема – це власні дослідження [9, 10]. Вони вказують на гетерозиготний генотип С/Т SNV rs7927894 FLG як на причинний щодо розвитку моноорганної фенотипної траєкторії (МОФТ) АД та поліорганних фенотипних траєкторій (ПОФТ) – комбінацій з іншими атопічними хворобами (АХ), які формують атопічний марш (АМ), – алергічним ринітом (АР), алергічним ринокон’юнктивітом (АРК) та бронхіальною астмою (БА). Шанси розвитку становлять відповідно: 1,82 раза для МОФТ АД, 2,64 раза для ПОФТ АД+АР/АРК та 3,34 раза для ПОФТ, завершеного АМ АД+АР/АРК+БА.
S. Barbarot et al. у 2024 році дослідили кореляцію індексів SCORAD, PO-SCORAD, POEM та Invesigator’s Global Assessment (IGA), виявивши, що PO-SCORAD є найбільш ефективним для використання в клінічній практиці та лікуванні дітей з АД [6]. Інша група дослідників виявила, що рівень SCORAD у 3 роки був одним з предикторів персистенції АД в дітей [11], та встановила асоціації аномальних рівнів загального холестеролу та тригліцеридів зі SCORAD при АД в дітей азійських популяцій [12]. Одне з найбільш повних досліджень поточного періоду встановило достовірні кореляції ступеня тяжкості АД за SCORAD з віком пацієнта, віком дебюту захворювання, наявністю родинної історії атопії, сенсибілізації до харчових алергенів, проживання в сільському або міському районі проживання, рівнем еозинофілії [13].
Водночас і у вітчизняній, і в іноземній літературі існує брак досліджень про вплив генотипних маркерів, зокрема генотипів SNV FLG, на ДКС АД у вигляді динаміки індексу SCORAD на фоні стандартної терапії (СТ) у його різних ФТ.
Враховуючи вищезазначене, метою нашого дослідження було встановлення ролі різних генотипів однонуклеотидного варіанта (SNV) rs7927894 FLG, статі та віку в ефективності стандартної терапії за динамікою клінічної симптоматики різних фенотипових траєкторій атопічного дерматиту в дітей.
МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ
У групу дослідження увійшли 29 дітей, хворих на АД у вигляді МОФТ (n=9), ПОФТ (АД+АР/АРК; n=10) та завершеного АМ – АД+АР/АРК+БА (n=10). Зі вказаних ФТ АД були сформовані відповідні підгрупи дослідження. Гендерний склад групи дослідження становив: хлопчики – 22 (76%), дівчатка – 7 (24%). Середній вік пацієнтів становив (Me [LQ-HQ]) 12 [8; 14] років. Катамнестичне спостереження (КТС) ДКС становило 1-2,4 року, середній показник – 1,5 [1,1; 2,0] роки. Всім пацієнтам групи дослідження була проведена СТ АД згідно з Наказом Міністерства охорони здоров’я України № 670 від 04.07.2016 р.
Усім пацієнтам був зроблений зіскрібок слизової оболонки порожнини рота (внутрішня поверхня щік) на визначення генотипів SNV rs7927894 FLG. Для визначення варіантів С/Т, Т/Т, С/С вказаного SNV застосовано дискримінаційний алельний аналіз на основі методу полімеразної ланцюгової реакції в реальному часі з рестриктивною довжиною фрагмента поліморфізму (qPCR) на спеціалізованому ампліфікаторі із сертифікованим набором праймерів [14] у лабораторії відділу загальної і молекулярної патофізіології Інституту фізіології ім. О.О. Богомольця НАН України.
Отримані дані динаміки SCORAD (погіршення – підвищення індексу, покращення – зниження індексу) представлені у вигляді абсолютних (N), відносних (%) та середніх величин (Me [LQ-HQ]). Верифікація отриманих даних проведена за допомогою критеріїв хі-квадрат Пірсона (ꭕ2), W-критерію Вілкоксона, U-критерію Манна-Вітні [15]. Результати вважалися статистично достовірними при рівні p<0,05, з тенденцією до достовірності при рівні p=0,05-0,1. Вищезазначені обчислення проведені з використанням програмного забезпечення «Statistica v.6.1» (№ AGAR909E415822FA, Statsoft Inc., США) та MedCalc Software trial version 22.021. (MedCalc Software Ltd, Ostend, Belgium; https://www.medcalc.org; 2024).
Усі проведені дослідження схвалені комісією з питань біомедичної етики Дніпровського державного медичного університету (на момент дослідження – ДЗ «ДМА МОЗ України»): протоколи № 6 від 07.02.2018 р., № 7 від 28.10.2020 р. та № 19 від 15.05.2024 р. Перед початком робіт, зазначених вище, батьки або інші законні представники всіх дітей, залучених у підгрупи дослідження, підписали добровільні інформовані згоди на медичне втручання та обстеження згідно з Універсальною декларацією з біоетики та прав людини ЮНЕСКО (затвердженою у 2005 р., у м. Париж, Франція) та Гельсінською декларацією з прав людини Всесвітньої медичної асоціації в останній редакції (затвердженою 64-ю Генеральною асамблею у 2013 р., м. Форталеза, Бразилія).
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
Ми дослідили вплив демографічних показників (стать та вік) на динаміку індексу SCORAD у дітей усіх підгруп групи дослідження (табл. 1). Отримані дані свідчать про тенденції до покращення ДКС у вигляді зниження SCORAD у більшості пацієнтів обох статей (64% хлопчиків і 71% дівчаток). Водночас визначено достовірне покращення ДКС (зниження SCORAD) у 86% пацієнтів вікової підгрупи 7-11 років (р=0,008).
Показник ДКС за SCORAD погіршення покращення відмінності між оцінками (р) Стать: Хлопчики (n=22) 8/ 36 % 14/ 64 % 0,07 Дівчатка (n=7) 2/ 29 % 5/ 71 % 0,109 Вік: 2-6 років (n=6) 3/ 50 % 3/ 50 % 1,00 7-11 років (n=7) 1/ 14 % 6/ 86 % 0,008 12-18 років (n=16) 6/ 37 % 10/ 63 % 0,157 Примітка. р – рівень значущості різниці між оцінками (за критерієм χ2 Пірсона). Таблиця 1. Динаміка індексу SCORAD залежно від демографічних характеристик дітей з різними фенотиповими траєкторіями атопічного дерматиту ↓
Генотип Варіант динаміки SCORAD погіршення покращення відмінності між оцінками (р) С/С (n=7) 3/43% 4/57% 0,593 С/Т (n=16) 4/25% 12/75% 0,005 Т/Т (n=6) 3/50% 3/50% 1,00 Примітка. р – рівень значущості різниці між оцінками (за критерієм χ2 Пірсона). Таблиця 2. Динаміка індексу SCORAD на фоні стандартної терапії за генотипів SNV rs_7927894 гену FLG у дітей з різними фенотипними траєкторіями атопічного дерматиту ↓
Ефективність стандартної терапії за індексом SCORAD у дітей, хворих на МОФТ АД. При цій МОФТ АД (n=9) погіршення було зафіксоване в 33,3% дітей, покращення – у 66,7% пацієнтів (р=0,157 за χ2). При цьому в пацієнтів з погіршенням індекс SCORAD підвищився на 8 балів (з 32,5 [31,4; 43,3] до 40,5 [36,9; 47,0] бала, р=0,108 за W-критерієм Вілкоксона). У пацієнтів з покращенням зафіксовано достовірне зниження досліджуваного індексу на 8,5 бала (з 32,2 [14,2; 45,8] до 23,7 [9,8; 27,5] бала, р=0,043). Отже, на тлі порівняних рівнів SCORAD на початку КТС у пацієнтів з покращенням та погіршенням ДКС (р=0,796), у результаті застосування СТ різниця між медіанними показниками достовірно становила 16,8 бала (р=0,020 за U-критерієм Манна-Вітні) (рис. 1).
Рис. 1. Динаміка індексу SCORAD у всіх дітей з моноорганною фенотиповою траєкторією атопічного дерматиту (медіани) ↓
Ефективність стандартної терапії за індексом SCORAD у дітей, хворих на поліорганну фенотипову траєкторію АД+АР/АРК. Проведене в цій підгрупі (n=10) КТС продемонструвало погіршення в 40% пацієнтів з підвищенням індексу з 29,9 [23,2; 34,8] до 33,3 [26,8; 43,9] бала (р=0,144 за W-критерієм) і покращення в 60% пацієнтів з достовірним зниженням SCORAD з 37,2 [27,1; 39,4] до 22,5 [13,3; 29,6] бала (р=0,028 за W-критерієм). Таким чином, на тлі вихідних рівнів SCORAD на початку КТС у пацієнтів з покращенням та погіршенням ДКС, які не мали достовірних відмінностей між собою (р=0,336), у результаті застосування СТ різниця між медіанними показниками для ПОФТ АД+АР/АРК становила 10,8 бала (р=0,055 за U-критерієм Манна-Вітні), що графічно відображено на рисунку 2.
Рис. 2. Динаміка індексу SCORAD у всіх дітей з поліорганною фенотиповою траєкторією АД+АР/АРК (медіани) ↓
Ефективність стандартної терапії за індексом SCORAD у дітей, хворих на поліорганну фенотипову траєкторію «АД+АР/АРК+БА». У цій підгрупі (n=10) проведено КТС, аналогічне аналізу у 2 попередніх підгрупах. У 30% дітей цієї підгрупи на тлі проведеної СТ АД відбулося погіршення ДКС у вигляді підвищення індексу SCORAD на 6,3 бала (з 22,8 [14,2; 29,7] до 29,1 [25,6; 30,9] бала, р=0,109), а в 70% дітей – достовірне покращення у вигляді зниження цього індексу на 12,3 бала (з 26,6 [18,5; 51,2] до 14,3 [0; 17,9] бала, р=0,028 за W-критерієм). Результатом проведеної СТ в дітей цієї ПОФТ АД стала достовірна різниця між варіантами погіршення та покращення ДКС у 14,8 бала (p=0,038 за U-критерієм), ураховуючи вихідні рівні SCORAD, які достовірно не відрізнялися один від одного на початку КТС (р=0,569). Вказані вище дані графічно відображені на рисунку 3.
Рис. 3. Динаміка індексу SCORAD у всіх дітей з поліорганною фенотиповою траєкторією АД+АР/АРК+БА (медіани) ↓
Проведені дослідження індексу SCORAD, які доступні для ознайомлення, здебільшого стосуються його впливу на ступінь тяжкості та перебіг хвороби. Так, у дослідженні V. Berce et al. було встановлено вищі показники SCORAD у дітей з атопією, підтвердженою рівнями IgE, зниженими рівнями IgM та імпетиго [16]. Водночас у цьому дослідженні не було проведене КТС ДКС; у нашому дослідженні індекс SCORAD був підданий КТС на фоні асоціації з носійством генотипних варіантів SNV rs_7927894 FLG, яке показує ефекти стандартної терапії з урахуванням гетерогенних факторів.
Інше дослідження, у якому проводилося 1-річне КТС динаміки SCORAD, вказало на залежність його вихідних рівнів та покращення від якості життя пацієнтів [17]; водночас автори дослідження визнають обмеження дизайну дослідження в суб’єктивності сприйняття якості життя в міських та сільських районах. Відмінність представленого нами дослідження полягає в більш тривалому КТС тривалістю в 1,5 роки та в асоціації SCORAD з об’єктивним носійством гетерозиготного генотипу С/Т SNV rs_7927894 FLG, що робить отримані результати клінічно релевантними.
У 2020 році були опубліковані результати дослідження 2 підгруп корейських популяцій: 1-ї – 248 дітей віком 7 років та 2-ї – тривалого КТС 52725 дітей з 1986 до 2016 року [12]. У ньому наведено дані про достовірні прямі асоціації загальних рівнів холестерину й тригліцеридів з рівнем SCORAD та зворотну достовірну асоціацію з рівнем ліпопротеїдів високої щільності; результати КТС 2-ї підгрупи показали, що аномально високий рівень загального холестерину збільшує ризик розвитку АД до 2,47 раза (95% ДІ 1,23, 5,06, р=0.012). Наведені дані вказують на те, що виконане нами дослідження, окрім генотипних маркерів, має бути доповнене релевантними біомаркерами як причинними факторами ризику розвитку та тяжкості перебігу АД в дітей.
Генетична складова АД на цей час знаходиться у фазі інтенсивних досліджень, водночас патології гена FLG і зараз залишаються головним генетичним підґрунтям ризику розвитку та тяжкості перебігу АД. Так, у 1619 осіб кавказького походження в США був проведений аналіз полігенних шкал ризику розвитку АД [18]. Він показав, що найбільшу прецизійність мають ті шкали, які включають мутації із втратою функції гена FLG – шанси розвитку дорівнюють 3,23 (95% ДІ, 2,57-4,07), а тяжкого ступеня АД – 3,86 (95% ДІ, 2,77-5,36). Відмінність нашої роботи полягає у вивченні і встановленні впливу однонуклеотидних патологій причинного гена філагрину, а саме SNV rs_7927894 FLG, на ДКС за індексом SCORAD у дітей, хворих на різні ФТ АД, у ході КТС, а не предикції ризику його розвитку в майбутньому.
Обмеженням власного дослідження є спектр досліджених генетичних маркерів – вивчений SNV rs_7927894 FLG має бути доповнений усіма причинними SNV FLG і менделівськими мутаціями для створення повної картини впливу цього гена на ДКС у дітей з АД. Іншим обмеженням є невеликий розмір підгруп дослідження, що не дозволяє застосувати всі статистичні інструменти для вивчення впливу стандартної терапії на ДКС за SCORAD при КТС.
Важливим питанням є інструмент оцінювання ДКС при КТС – індекс SCORAD. Цей показник є одним найуживаніших, водночас – ізольовано не відображає клінічну картину АД з повною точністю. Тому для більш точного відображення ДКС за КТС при АД потрібно застосування комбінацій з 2-3 різних варіантів діагностичних індексів для отримання повної, прецизійної картини ДКС АД (SCORAD, PO-SCORAD, IGA, POEM тощо). Так, одне з найновіших досліджень ДКС у дітей раннього віку польської популяції виявило достовірне переважання позитивної ДКС у дітей раннього віку, хворих на АД, при застосуванні комбінованої терапії псевдокерамідами, топічними інгібіторами кальциневрину та пероральними синбіотиками за 3 оціночними інструментами – SCORAD, visual analogue scale (для суб’єктивної оцінки батьками пацієнтів інтенсивності свербежу та ступеня подразнення шкіри) і POEM [19]. За всіма вищевказаними індексами була зафіксована позитивна ДКС у дітей групи комбінованої терапії порівняно з контрольною групою на 0-му, 4-му та 8-му тижнях КТС. Дизайн цього дослідження вивчає ще одну перспективу розширення інструментів та критеріїв у нашому власному дослідженні – застосування як більш широкого спектра причинних факторів ДКС АД в дітей, так і комбінованого спектра діагностичних інструментів для її оцінки в ході КТС.
Таким чином, за нашими даними, стандартна терапія АД найчастіше є ефективною в покращенні динаміки клінічної симптоматики АД серед пацієнтів віком 7-11 років. Гетерозиготний генотип С/Т SNV rs_7927894 FLG найчастіше зумовлює ефективність стандартної терапії щодо покращення динаміки клінічної симптоматики АД в 75% пацієнтів. Для більш прецизійної оцінки впливу стандартної терапії на динаміку клінічної симптоматики в дітей, хворих на моноорганні та поліорганні фенотипові траєкторії АД, потрібне вивчення максимального спектра SNV на більших групах пацієнтів на фоні комбінацій інструментів катамнестичного спостереження.
ВИСНОВКИ
Внески авторів:
Дитятковський В.О. – курація даних, формальний аналіз, отримання фінансування, дослідження, методологія, адміністрування проєкту, ресурси, програмне забезпечення, валідація, візуалізація, написання – оригінал-проєкт;
Абатуров О.Є. – концептуалізація, отримання фінансування, методологія, курація даних, адміністрування проєкту, нагляд, написання – рецензування та редагування;
Науменко Н.В. – дослідження, методологія, адміністрування проєкту, ресурси.
Фінансування. Проведене дослідження частково фінансувалося в рамках науково-дослідницької роботи кафедри педіатрії 1 та медичної генетики Дніпровського державного медичного університету «Генотип-асоційована персоналізація діагностичного та лікувального процесу у дітей з хворобами респіраторної, ендокринної та травної систем» (№ держреєстрації 0118U006629) та «Прецизійні підходи до діагностики та лікування соматичних та ендокринних захворювань у дітей» (№ держреєстрації 0123U105100). Для іншої частини дослідження були використані власні кошти.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.
REFERENCES
Key words: children, vitamin B12 deficiency, folic acid deficiency, diagnostics
Ключові слова: діти, дефіцит вітаміну В12, дефіцит фолієвої кислоти, діагностика
Abstract
Disorders of vitamin B9 and B12 metabolism is an important problem in modern pediatrics due to its prevalence, nonspecific clinical manifestations, and diagnostic difficulties. Aim – to evaluate the prevalence and features of vitamin B9 and B12 metabolic disorders in school-aged children, to assess the role of hyperhomocysteinemia in clinical manifestations, and to improve diagnostic approaches. We analyzed 100 scientific publications (70% PubMed and Google Scholar) and examined 84 children aged 6-16 years observed at Ivano-Frankivsk Regional Children’s Clinical Hospital (59.5%) and the medical center “Doctor Tsaruk” (40.5%) during 2023-2026. Serum concentrations of vitamins B9 and B12 were determined using enzyme-linked immunosorbent assay, plasma homocysteine concentration was measured by high-performance liquid chromatography, and MTHFR C677T and MTRR A66G polymorphisms were analyzed using polymerase chain reaction. Cognitive status was assessed using a Likert-scale questionnaire developed by the authors. Vitamin B12 and B9 deficiency in Ukraine ranges from 13.5-18.9%. The main clinical features were fatigue (85.7%) and weakness (77.4%). Cognitive disorders were significantly more frequent in children aged 6-12 years than in adolescents (93.1% vs 25.0%; χ²=34.8; p<0.0001). Adolescents more often reported memory impairment (54.5%) and reduced attention (45.4%). Isolated vitamin B12 deficiency was found in 54.8% of children, vitamin B9 deficiency – in 29.7%, and combined deficiency – in 13%. Mean corpuscular volume was higher in the combined deficiency group (104.8±7.1 fL), indicating macrocytic changes. Methylmalonic acid levels were increased in B12-deficient and combined groups. The MTHFR C677T homozygous variant was associated with higher homocysteine levels (r=0.64; p<0.0. Children with combined deficiency showed significantly worse cognitive performance than those with isolated deficiency (p<0.05). Thus, Vitamin B9 and B12 deficiency is an important risk factor for cognitive impairment in children. Combined deficiency has a more severe clinical impact which underscores the need for early diagnosis and the consideration of genetic factors. A pathogenetically grounded approach makes it possible to improve treatment outcomes and the prevention of neurological complications.
Реферат
Порушення обміну вітамінів В9 і В12 у дітей: поширеність, окремі клінічні аспекти та оптимізація діагностичних підходів. Лембрик І.С., Шатинська Т.В., Дутчак Г.М., Волошинович В.М., Тимощук О.В., Дмитерко О.І., Румежак Н.О. Порушення обміну вітамінів В9 і В12 належить до актуальних проблем сучасної педіатрії з огляду на поширеність, невираженість клінічних проявів та неоднозначні підходи до діагностики. Мета роботи – оцінити поширеність та особливості метаболічних порушень обміну вітамінів В9 та В12 у дітей шкільного віку, визначити роль гомоцистеїнемії у формуванні клінічних проявів дефіциту та удосконалити діагностичні критерії таких порушень обміну. Проаналізовано 100 наукових праць у фаховій літературі, з них 70% – у пошуковій базі PubMed (латиницею) та Google Scholar (кирилицею). Обстежено 84 дитини віком від 6 до 16 років, які перебували на амбулаторному спостереженні в поліклініці КНП «Івано-Франківська обласна дитяча клінічна лікарня» (59,5%) та в медичному центрі «Доктор Царук» (40,5%) упродовж 2023-2026 років. Діти обстежені відповідно до протокольних рекомендацій. Визначено рівні вітамінів В9 і В12 у сироватці крові методом імуноферментного аналізу, плазмову концентрацію гомоцистеїну методом високоефективної рідинної хроматографії, а також проведено молекулярно-генетичний аналіз поліморфізмів MTHFR C677T, MTRR A66G шляхом полімеразної ланцюгової реакції. Ступінь когнітивних порушень оцінювали за анкетою-опитувальником на основі Likert-шкали. Встановлено, що дефіцит В12 та В9 в Україні становить 13,5-18,9% серед дитячого населення. Основними клінічними проявами були підвищена втомлюваність (85,7%) та загальна слабкість (77,4%). Когнітивні порушення частіше виявлялися в дітей 6-12 років порівняно з підлітками (93,1% проти 25,0%; χ²=34,8; p<0,0001). У підлітків частіше відзначалися труднощі запам’ятовування (54,5%) і порушення концентрації (45,4%). Ізольований дефіцит В12 виявлено в 54,8% дітей, В9 – у 29,7%, комбінований – у 13%. При комбінованому дефіциті спостерігалося підвищення середнього об’єму еритроцитів (104,8±7,1 фл). Рівень метилмалонової кислоти був підвищений при дефіциті В12. Поліморфізм MTHFR C677T асоціювався зі зростанням гомоцистеїну (r=0,64; p<0,01). У дітей з поєднаним дефіцитом В9 і В12 відзначено більш виражене зниження когнітивних показників (p<0,05). Таким чином, дефіцит фолієвої кислоти та вітаміну В12 є значущим чинником когнітивних порушень у дітей. Комбінований дефіцит має більш тяжкий перебіг, що підкреслює необхідність ранньої діагностики та врахування генетичних факторів. Патогенетично обґрунтований підхід дозволяє покращити результати лікування та профілактику неврологічних ускладнень.
Порушення обміну ціанокобаламіну (B12) та фолієвої кислоти (В9) є глобальною проблемою педіатрії, особливо в країнах з низьким і середнім рівнем доходу [1, 2, 3, 4].
Як відомо, ці вітаміни відіграють фундаментальну роль у гемопоезі, синтезі та метаболізмі нуклеїнових кислот, а також у побудові та розвитку нервової системи загалом [5, 6, 7]. Дефіцит цих вітамінів у дитячому віці має суттєві та інколи незворотні наслідки – від затримки психомоторного розвитку аж до розвитку мегалобластної анемії, неврологічних ушкоджень та виражених когнітивних порушень [8, 9, 10,11].
За останні роки спостерігається зростання частоти гіпо- та дисвітамінозів серед дитячого населення, що зумовлено не лише недостатнім надходженням нутрієнтів, але й генетично детермінованими дефектами ферментативних систем, які залучені до фолатного циклу. Окремо зауважимо, що порушення обміну В9 та В12 зумовлює накопичення гомоцистеїну, що є маркером та чинником розвитку судинної і неврологічної патології [12, 13, 14, 15].
У педіатричній практиці проблема своєчасної діагностики цих станів залишається актуальною через неспецифічність клінічних проявів та суттєві прогалини в діагностиці.
Метою цієї роботи було оцінити поширеність та особливості метаболічних порушень обміну вітамінів В9 та В12 у дітей шкільного віку, визначити роль гомоцистеїнемії у формуванні клінічних проявів дефіциту та вдосконалити діагностичні критерії таких порушень обміну.
МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ
На першому етапі дослідження проаналізовано 100 наукових праць у фаховій літературі, з них 70% – у пошуковій базі Pubmed та в Google Scholar.
У дослідження включено 84 дитини, віком від 6 до 16 років, які перебували на амбулаторному спостереженні в поліклініці КНП «Івано-Франківська обласна дитяча клінічна лікарня Івано-Франківської обласної ради» (59,5%) та в медичному центрі «Доктор Царук» (40,5%) упродовж 2023-2026 років.
Усім пацієнтам проведено комплексне клініко-лабораторне обстеження згідно з протоколами, яке включало, окрім загальноприйнятих методів дослідження: загальний аналіз крові з визначенням середнього об’єму еритроцитів (MCV); рівні вітамінів В9 і В12 у сироватці крові методом імуноферментного аналізу (лабораторія Esculab); плазмову концентрацію гомоцистеїну методом високоефективної рідинної хроматографії (лабораторія CSD Lab); молекулярно-генетичний аналіз поліморфізмів MTHFR C677T, MTRR A66G – методом полімеразної ланцюгової реакції для оцінювання метаболізму фолатів (лабораторія CSD Lab) [6, 8].
Метилмалонову кислоту (ММК), як чутливий маркер дефіциту ціанокобаламіну та фолатів, ми визначали в сироватці крові за методом тандемної мас-спектрометрії (лабораторія Esculab) [8]. За нормальні величини усіх показників приймали референтні значення, запропоновані тест-системами лабораторій.
Ступінь та характер когнітивних порушень ми визначали за допомогою розробленої нами анкети-опитувальника на підставі Likert-шкали (шкала Лайкерта) для оцінювання наявності та ступеня когнітивних порушень [15].
Статистична обробка даних здійснювалась з використанням безкоштовного програмного забезпечення з відкритим вихідним кодом Jamovi (version 2.4.14, Jamovi Project) [16]. Перевірку типу розподілу кількісних показників у вибірках здійснювали за допомогою критерію Шапіро–Вілка. Оскільки розподіл більшості лабораторних маркерів відрізнявся від нормального, дані представлено у вигляді медіани (Me) та інтерквартильного розмаху у форматі 25-го та 75-го перцентилів ([Q_1; Q_3]). Для порівняння числових показників між трьома незалежними клінічними групами застосовували непараметричний критерій Краскела–Уолліса. Критичний рівень статистичної значущості для всіх видів аналізу приймали при p<0,05. Для виявлення та оцінювання сили й напрямку взаємозв'язків між кількісними лабораторними показниками з нормальним типом розподілу (зокрема, параметрами гемограми) використовували параметричний коефіцієнт кореляції Пірсона (r). Силу лінійного зв'язку оцінювали за загальноприйнятою шкалою Чеддока: r 0,1-0,3 – слабкий; 0,3-0,5 – помірний; 0,5-0,7 – помітно виражений; 0,7-0,9 – високий; 0,9-0,99 – дуже високий. Статистичну значущість отриманих коефіцієнтів кореляції перевіряли за допомогою (t)-критерію Стьюдента, зв'язок вважали достовірним при p<0,05.
Інтерпретація: 0-3 бали (0 – ніколи; 1 – рідко; 2 – іноді; 3 – часто) Максимум: 120 балів (>80 – значні порушення; 50-80 – помірні) Інструкція для пацієнта: Поставте галочку або бал для кожного твердження за останні 6 місяців. Підрахуйте бали. Покажіть педіатру Розділ 1: Словниковий запас (12 тверджень, макс. 36 балів) • Не називає прості речі (стіл, ложка) • Замінює слова жестами • Не пояснює, що таке "дерево" • Мало слів для свого віку • Не описує колір чи форму • Не знає "великий-малий" • Не називає частини тіла • Використовує вигадані слова • Не знає, хто такий лікар • Не розуміє "щастя" • Погано говорить речення • Забуває вивчені слова через тиждень Підсумок: 36 (≥24 — проблеми зі словниковим запасом) Розділ 2: Подібності та мислення (10 тверджень, макс. 30 балів) • Не бачить, що авто і велосипед — для їзди • Не групує фрукти • Не каже, що біг і плавання — рух • Не розуміє приказки • Думає тільки про зовнішність • Не вчить новий матеріал на основі попередньо вивченого (наприклад, математику) • Забуває зв'язки через 2 тижні • На уроці відволікається • Не класифікує предмети • Не пояснює простих істин:"чому дощ мокрий" Підсумок: 30 (≥20 – слабкий розвиток логічного мислення) Розділ 3: Соціальні правила (8 тверджень, макс. 24 бали) • Не знає, чому не брати чуже • Порушує правила в школі • Не миє руки перед їжею • Не бачить небезпеку на дорозі • Не розуміє, чому друг плаче • Не дякує чи вибачається • Бреше без сорому • Не планує одягнутися Підсумок: 24 (≥16 – проблеми з вивченням правил, з дисципліною) Розділ 4: Знання фактів (8 тверджень, макс. 24 бали) • Не знає дні тижня • Плутає кольори • Не називає родину • Не знає тварин • Забуває свята • Не розуміє "година" • Забуває базове через місяць • Не знає частини тіла Підсумок: 24 (≥16 – прогалини в знаннях) Розділ 5: Увага та поведінка (14 тверджень, макс. 42 бали) Гіперактивність (93,1%): • Бігає без причини • Не сидить на уроці • Перибиває всіх • Стукає руками/ногами Дратівливість (86,2%): • Швидко злиться • Кричить на зауваження • Капризує без причини Порушення сну (65,5%): • Довго не засинає • Прокидається вночі • Сон менше 8 годин Увага та пам'ять: • На початку року • Відволікається від шуму • Забуває вивчене через тиждень • Не виконує завдання до кінця Підсумок: 42 (≥28 — сильні проблеми з увагою/поведінкою) Загальний бал: 120. Що робити: <50 – добре; 50-80 – до психолога; >80 – до невролога Зразок Likert-шкали (шкала Лайкерта) (для оцінювання наявності та ступеня когнітивних порушень) ↓
(WISC-V тест). При високих балах у Розділі 5 – є підозра на синдрому дефіциту уваги (СДУГ). Необхідна консультація невролога та дитячого психіатра
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
Аналіз фахової літератури за останні 5 років засвідчив неухильний інтерес вчених до теми поширеності дисмікроелементозів, і зокрема В9 і В12, у світі [4, 5, 6].
Зазначимо, що епідеміологічні дані щодо дефіциту цих вітамінів у дітей та підлітків різняться, з огляду на географічні (регіон, країна проживання), соціально-економічні (розвиток країни, дохід конкретної родини, фортифікація харчових продуктів) та демографічні показники (вік, стать) (табл. 1).
Як бачимо з наведених у таблиці 1 даних, у розвинених країнах, таких як США та країни Європи, дефіцит згаданих вище вітамінів, без розвитку анемії, трапляється приблизно в 1,5% дітей.
Країна Вік дітей Дефіцит B12 (%) Дефіцит фолатів (%) Тип дослідження Особливості Індія 6-59 міс 22,3% 10,9% клінічне висока частота анемії Індія 12-59 міс 38,4% 63,2% популяційне дуже високий фолатний дефіцит Мексика 1-6 років 7,7% 3,2% національне позитивний ефект фортифікації Туреччина 0-18 років 2,3-15% 1,3-20% клінічне залежить від віку Ефіопія <5 років до 30% 10-40% популяційне нутритивна недостатність Нігерія 6-59 міс 17-25% 15-35% клінічне поєднання з інфекціями Бразилія 1-5 років 5-15% 5-25% популяційне регіональні відмінності Китай 0-6 років 10-25% 5-20% популяційне місто/село різниця США діти/підлітки <1-5% <1-5% NHANES низька поширеність Велика Британія підлітки 2-8% 2-10% популяційне вищий ризик розвитку у веганів Примітка. Цитовано з Shalini T., Pullakhandam R., Ghosh S., Kulkarni B., Rajkumar H., Sachdev H.S., Kurpad A.V., Reddy G.B. Prevalence of Vitamin B12 and Folate Deficiencies in Indian Children and Adolescents. Nutrients. 2023 Jul 3;15(13):3026. doi: 10.3390/nu15133026 [4]. Таблиця 1. Порівняльна таблиця поширеності дефіцитів вітамінів В9 і В12 в окремих країнах світу ↓
Дослідження, проведені свого часу в Мексиці, засвідчили, що дефіцит вітаміну В12 спостерігався лише в 7,7% дітей віком від 1-го року, а фолатів – у 3,2% відповідно з огляду на фортифікацію харчових продуктів [10]. Натомість у країнах, що розвиваються, поширеність дефіциту В12 і В9 може сягати й 40% випадків (Ефіопія), через кількісні та якісні порушення раціону та соціально-економічні фактори (вкрай низький рівень доходу населення) [3]. В Індії, до прикладу, спостерігається найвищий відсоток дефіциту фолатів з-поміж інших країн регіону, особливо у віковій групі від 12 до 59 місяців – 63,2%, через низький відсоток споживання продуктів тваринного походження [4]. В Україні вкрай мало досліджень щодо дефіциту В12 та В9 – 13,5-18,9% серед дитячого населення [5].
Клінічні критерії для звернення до гематолога в обстежених нами дітей наведено на рисунку 1.
Рис. 1. Клінічні критерії звернення до дитячого гематолога (власні дані), n=84 ↓
З наведених на рисунку 1 даних випливає, що на перший план у контексті звернення до гематолога виходять симптоми інтоксикації (підвищена втомлюваність – 85,7% та загальна слабкість – 77,4%), які, однак, не є специфічними та мають розглядатися лише в поєднанні з іншими симптомами та синдромами.
Окремі когнітивні порушення, виявлені за даними опитування батьків та підлітків, подано на рисунку 2.
Рис. 2. Окремі когнітивні порушення, які зустрічалися в дітей з дефіцитом В9 і В12, n=84, абсол. ч., % ↓
Як демонструє рисунок 2, 54,5% підлітків (13-16 років) відмітили в себе труднощі із запам’ятовуванням та відтворенням інформації в довгостроковій перспективі (наприклад, засвоєння нового навчального матеріалу на основі попередньо вивченого), порушення концентрації уваги (45,4%) навіть на початку навчального року. У дітей молодшого шкільного віку домінували гіперактивність (93,1%), дратівливість (86,2%), порушення сну (65,5%). Частота когнітивних порушень, зокрема гіперактивності, виявлена статистично значуще вищою в цій віковій групі порівняно з підлітками (93,1% проти 25,0%; χ²=34,8; p<0,0001). Проведений статистичний аналіз підтвердив достовірність міжгрупових відмінностей (χ²=24,7; p<0,0001).
За даними додаткових лабораторних методів дослідження, у 54,8% дітей, що перебували під нашим спостереженням, спостерігався ізольований дефіцит вітаміну В12, у 29,7% – ізольований дефіцит вітаміну В9, і лише в 13% хворих пацієнтів спостерігався комбінований дефіцит обох вітамінів.
Окремі лабораторні показники, які характеризують власне описані вище дефіцитні стани, наведено в таблиці 2.
Під час міжгрупового аналізу результатів лабораторного обстеження дітей було виявлено статистично значущі патогномонічні відмінності залежно від типу вітамінного дефіциту (табл. 2). Найбільш виражені прояви анемічного синдрому спостерігалися в групі з поєднаним дефіцитом вітамінів В9 і В12: медіана гемоглобіну становила 99,3 [94,4; 103,4] г/л, що було достовірно нижче порівняно з ізольованими формами дефіциту В12 (106,2 [100, 1; 111] г/л) та В9 (109,2 [106,5; 115,4] г/л) при p=0,001. При цьому в пацієнтів з ко-дефіцитом анемія мала чітко виражений макроцитарний та гіперхромний характер, на що вказували максимальні рівні середнього об'єму еритроцитів – 106,5 [103,1; 109,4] фл та кольорового показника – 1,12 ([1,08; 1,16] (p=0,001) та (p=0,012) відповідно). Своєю чергою, пригнічення кістково-мозкового гемопоезу супроводжувалося відносним зниженням кількості ретикулоцитів до 3,3 [8; 3, 8]‰ у групі змішаного дефіциту.
Безпосереднє оцінювання вмісту вітамінів у сироватці крові підтвердило правильність розподілу дітей за клінічними групами. Медіана концентрації фолієвої кислоти при ізольованому дефіциті В9 знизилася до критичних 2,1 [1,9; 2,7] нг/мл, а рівень ціанокобаламіну при ізольованому варіанті дефіциту В12 упав до 116,8 [99, 2; 134] пг/мл (p=0,001).
Показник Ізольований дефіцит В12, Me [Q₁; Q₃] Ізольований дефіцит В9, Me [Q₁; Q₃] Поєднаний дефіцит В9 і В12, n=13 Me [Q₁; Q₃] p * Гемоглобін, г/л 106,2 [100, 1; 111] 109,2 [106,5; 115,4] 99,3 [94,4; 103,4] 0,001 MCV, фл (fl) 97,1 [93,3; 100,4] 92,8 [91,1; 96,8] 106,5 [103,1; 109,4] 0,001 Кольоровий показник 0,98 [0,93; 1.02] 0,88 [0,84; 0,95] 1,12 [1,08; 1,16] 0,012 Ретикулоцити, ‰ 4,4 [3,7; 5,0] 4,6 [4,2; 5,6] 3,3 [8; 3, 8] 0,018 Рівень В9, нг/мл 6,1 [5,2; 7,1] 2,1 [1,9; 2,7] 2,2 [1,8; 2,5] 0,001 Рівень В12, пг/мл 116,8 [99, 2; 134] 294,9 [278,2; 335,9] 105,6 [92,8; 117,9] 0,001 Гомоцистеїн, мкмоль/л 15,2 [12,9; 17,5] 12,9 [11,8; 15,6] 25,3 [22,6; 27,9] 0,001 ММК, мкмоль/л 0,7 [0,6; 0,7] 0,2 [0, 1; 0] 0,9 [0,8; 1,0] 0,001 Примітки: розрахунок виконано непараметричним методом: дані представлено у вигляді медіани (Me) та інтерквартильного розмаху [25-й перцентиль; 75-й перцентиль]. Статистична значущість розбіжностей (p) між трьома незалежними групами оцінена за допомогою критерію Краскела-Уолліса; р * – достовірність розбіжностей між групою з ізольованим дефіцитом вітамінів та поєднаним дефіцитом. Таблиця 2. Характеристика окремих лабораторних показників дітей з дефіцитом вітамінів В9 і В12 (n=84) ↓
n=46
n=25
Найважливішим патогенетичним наслідком виявлених дисвітамінозів стало блокування фолатного циклу, що призвело до метаболічного зсуву. Розвиток тяжкої гіпергомоцистеїнемії було зафіксовано при поєднаній формі дефіциту, де рівень гомоцистеїну досяг 25,3 [22,6; 27,9] мкмоль/л, суттєво перевищуючи аналогічні показники при ізольованому нестатку В12 (15,2 [12,9; 17,5] мкмоль/л) та В9 (12,9 [11,8; 15,6] мкмоль/л). Екскреція ММК, яка є високоспецифічним маркером дефіциту ціанокобаламіну, закономірно зростала лише в групах, де був наявний дефіцит В12: медіана становила 0,7 [0,6; 0,7] мкмоль/л при ізольованому та 0,9 [0,8; 1,0] мкмоль/л при комбінованому процесі, тоді як при ізольованому дефіциті В9 вона залишалася в межах нормальних значень — 0,2 [0,1; 0] мкмоль/л (p=0,001).
Нижче наводимо асоціацію поліморфізмів генів фолатного циклу співвідносно до рівня гомоцистеїну (табл. 3).
Генотип Гомоцистеїн (M±SD) r p MTHFR C677T (TT) значно ↑ 0,64 <0,01 MTHFR (CC/CT) помірно ↑ — — MTRR A66G тенденція ↑ — >0,05 Примітка. r — коефіцієнт кореляції Пірсона. Таблиця 3. Асоціація генетичних поліморфізмів з рівнем гомоцистеїну ↓
У таблиці 3 наведено асоціацію між генетичними поліморфізмами фолатного циклу та рівнем гомоцистеїну в обстежених нами пацієнтів.
Аналіз генетичних маркерів показав, що поліморфізм MTHFR C677T у гомозиготній формі асоціювався з більш вираженим підвищенням гомоцистеїну (r=0,64, p<0,01). Встановлено помірно сильний позитивний кореляційний зв’язок між цим генотипом і рівнем гомоцистеїну (r=0,64; p<0,01), що свідчить про значущий внесок цього поліморфізму в порушення метаболізму одновуглецевих сполук. У дітей з поєднаним дефіцитом В9 і В12 при цьому відзначено суттєве зниження когнітивних показників порівняно з ізольованим дефіцитом одного з вітамінів (p<0,05). З іншого боку, найбільш виражені зміни рівня гомоцистеїну виявлено в носіїв гомозиготного варіанта MTHFR C677T (TT), у яких спостерігалося достовірне підвищення концентрації гомоцистеїну. У носіїв генотипів MTHFR C677T (CC/CT) відзначалося помірне підвищення рівня гомоцистеїну, однак без чітко вираженої кореляційної залежності, що може вказувати на менший функціональний вплив гетерозиготного стану.
Для поліморфізму MTRR A66G встановлено лише тенденцію до підвищення рівня гомоцистеїну, яка не досягала статистичної значущості (p>0,05), що свідчить про його другорядну роль у формуванні гіпергомоцистеїнемії в досліджуваній вибірці.
Отримані результати вказують на провідну роль поліморфізму MTHFR C677T (особливо TT-варіанта) у підвищенні рівня гомоцистеїну, тоді як інші досліджувані генетичні варіанти мають менш виражений або недостовірний вплив.
Зріз фахової медичної літератури за останні роки, як і дані нашого дослідження, вказують на те, що дефіцит В9 та В12 залишається важливою медико-соціальною проблемою дитячого віку, яка потребує системного підходу до її розв’язання.
Поширеність дефіциту окремих вітамінів групи В в дітей та підлітків залежить від соціально-економічних умов, особливостей харчування дитини (вегани та/або вегетаріанці) та наявності програм фортифікації харчових продуктів у конкретній країні зокрема. Отримані нами дані лише підтверджують цю тезу, як і необхідність визначати рівень цих вітамінів у комплексі та в динаміці спостереження. Згідно з висновками Kalayci F. та Yigit M. (2024), йдеться про групи високого ризику (діти з нутритивними розладами, ожирінням, синдромом мальабсорбції та вегетативними порушеннями) [7].
Результати наукового пошуку свідчать про латентний/субклінічний перебіг дефіциту вітамінів В9 та В12 у дитячому віці. Навіть за відсутності виражених змін у гемограмі, дефіцит цих водорозчинних вітамінів негативно позначається на функціонуванні центральної нервової системи, особливо в ранньому віці. Мають місце когнітивні порушення, затримка психомоторного розвитку, підвищена дратівливість, синдром хронічної втоми та навіть депресивні стани, що підтверджується даними Ковальчук Т.А. (2020) [14].
У нашому ж випадку причиною звернень до гематолога щодо визначення рівня вітамінів В9 і В12 були підвищена втомлюваність та загальна слабкість. Виражені когнітивні порушення виступали на перший план у когорті пацієнтів з поєднаним дефіцитом вітамінів групи В9 та В12.
Оскільки сироваткові рівні вітамінів В9 та В12 не завжди коректно відображають ступінь тканинного дефіциту, у педіатричній практиці зростає роль гомоцистеїну як найбільш чутливого та надійного біохімічного маркера дисрегуляції фолатного циклу.
Наконечна О. та співавт. (2025), зокрема, зазначають, що гіпергомоцистеїнемія є потужним предиктором розвитку багатьох патологічних станів, запускаючи каскад вільнорадикального окиснення та хронічного ушкодження ендотелію судин ще до розвитку анемічного синдрому. Цю тезу підтверджує ряд метаналізів, зокрема de Oliveira Leite L. et al., 2021.
Найбільш виражені гематологічні та метаболічні зміни в нашому дослідженні виявлено в дітей з поєднаним дефіцитом цих водорозчинних вітамінів. У цієї когорти пацієнтів частіше виявляли нижчі показники гемоглобіну, вищий рівень середнього об’єму еритроцита (MCV) та найвищі рівні гомоцистеїну. Підвищення метилмалонової кислоти в дітей з дефіцитом В12 підтверджує її значення як чутливого маркера кобаламінової недостатності.
Згідно з дослідженнями Zarembska E., Ślusarczyk K. (2024), наявність поліморфізму генів, що відповідають за біотрансформацію фолатів, зокрема мутації в гені метилентетрагідрофолатредуктази – MTHFR (варіант C677T), суттєво підвищує ризик розвитку гіпергомоцистеїнемії та асоційованих з нею «хвороб цивілізації» [11]. Клінічна підступність цього феномену полягає в тому, що метаболічний блок та накопичення токсичного гомоцистеїну відбуваються навіть за умови нормального або граничного рівня вітаміну В9 у сироватці крові. Це пов’язано з тим, що стандартні лабораторні тести вимірюють загальну концентрацію фолатів у плазмі, але не здатні оцінити рівень їхньої біологічно активної (внутрішньоклітинної) форми.
За нашими даними, поліморфізм MTHFR C677T у гомозиготному варіанті частіше асоціювався з достовірним підвищенням рівня гомоцистеїну (r=0,64; p<0,01), що свідчить про його важливу роль у порушенні метаболізму одновуглецевих сполук. Натомість для поліморфізму MTRR A66G встановлено лише тенденцію до підвищення рівня гомоцистеїну без статистичної значущості.
Виявлене зниження когнітивних показників у дітей із поєднаним дефіцитом В9 і В12 порівняно з ізольованими формами дефіциту свідчить про несприятливий вплив комбінованих порушень фолатного та кобаламінового обміну на функціональний стан нервової системи. Отримані результати підкреслюють необхідність ранньої діагностики та комплексного оцінювання дітей з підозрою на дефіцит вітамінів В9 і В12.
ВИСНОВКИ
Перспективи подальших досліджень. Подальші наукові пошуки мають бути спрямовані на вивчення довгострокових наслідків дефіциту вітамінів В9 і В12 для нейророзвитку, розробку скринінгових алгоритмів та визначення генетичних предикторів порушень метаболізму цих вітамінів у популяційному масштабі (на дитячій та підлітковій вибірці пацієнтів).
Внески авторів:
Лембрик І.С. – концептуалізація, методологія, написання, редагування, ведення, наукове керівництво;
Шатинська Т.В. – концептуалізація, формування ідеї, дослідження, редагування, ведення, наукове керівництво;
Дутчак Г.М. – концептуалізація, методологія, дослідження, редагування;
Волошинович В.М. – концептуалізація, статистичний аналіз, редагування;
Тимощук О.В. – концептуалізація, редагування, доопрацювання, ведення;
Дмитерко О.І. – обробка та введення даних, написання початкового проєкту, курація даних;
Румежак Н.О. – проведення дослідження, написання початкового проєкту, курація даних.
Фінансування. Робота виконана в межах науково-дослідної роботи кафедри педіатрії: «Стан здоров’я та особливості адаптації дітей Прикарпатського регіону із соматичними захворюваннями та їх профілактика» (державний реєстраційний № 0121U111129).
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.
REFERENCES
UK 
EN