ХРОНІЧНЕ ОБСТРУКТИВНЕ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ У МОЛОДОМУ ВІЦІ ЧИ КОНСТРИКТИВНИЙ БРОНХІОЛІТ: ТРУДНОЩІ ДИФЕРЕНЦІЙНОЇ ДІАГНОСТИКИ В УМОВАХ ВЕДЕННЯ БОЙОВИХ ДІЙ

Ключові слова: хронічне обструктивне захворювання легень у молодому віці, констриктивний бронхіоліт, бойові дії

Key words: young chronic obstructive pulmonary disease, obliterative bronchiolitis, hostilities

Реферат

Підтвердження діагнозу хронічного обструктивного за­хворювання легень (ХОЗЛ) у пацієнтів молодого віку є складним, але важливим викликом для респіраторної медицини, адже це ключ до призначення коректної терапії захворювання, та відіграє значущу медико-соціальну роль. Термін «ХОЗЛ у молодому віці», або ж «молодий ХОЗЛ», використовується в Глобальній стратегії з діагнос­тики, менеджменту та запобігання ХОЗЛ 2026 GOLD Report для позначення пацієнтів з ХОЗЛ у віці 20-50 років. Метою роботи було описати особливості діагностики ХОЗЛ у молодому віці та систематизувати новітні дані щодо диференційної діагностики з констриктивним бронхіолітом. Для цього був проведений пошук літератури за відповідною тематикою та ключовими словами в наукових базах даних PubMed, Google Scholar, Scopus та Web of Science. Після детального аналізу було відібрано й опрацьовано 53 літературних джерела, 90% яких були опубліковані протягом останніх 5 років та містили найактуальнішу інформацію. Встановлено, що в розвитку ХОЗЛ у пацієнтів молодого віку спостерігається переважання генетичних чинників над впливом факторів навколишнього середовища, серед яких найпоширенішою причиною є вроджений дефіцит альфа-1 анти­трип­сину. Привертає увагу й тенденція до зростання пошкодження дихальних шляхів унаслідок куріння сучасних пристроїв для вживання нікотину та тютюну – електронних сигарет нових поколінь та пристроїв для нагрівання тютюну, які особливо популярні серед молоді. Діагноз ХОЗЛ в осіб молодше 50 років можна розглянути за наявності не лише задокументованої персистуючої бронхіальної обструкції на спірометрії, яка не зникає після прийому бронхолітика, але і при тривалому стажі тютюнопаління (≥10 пачко-років) та типових змін на комп’ютерній томографії легень (емфізема та аномалії дрібних чи крупних бронхів). В умовах активних бойових дій важливим конкурентним діагнозом у таких пацієнтів виступає констриктивний (облітеруючий) бронхіоліт. Це захворювання проявляється зовнішньою компресією та іноді облітерацією бронхіол, і його варто розглядати через поєднання п’яти факторів, що включають нетиповий для ХОЗЛ молодий вік пацієнта, типові симптоми, персистуючу бронхіальну обструкцію, формування симптому "повітряних пасток" на комп’ютерній томографії легень, без ознак емфіземи та анамнестично підтверджене вдихання токсичних речовин. Таким чином, підтвердження діагнозу ХОЗЛ в осіб молодше 50 років потребує комплексного оцінювання стану па­цієнта, що повинно включати вивчення легеневої функції (спірометрія), візуалізаційні дослідження (комп’ю­терна томографія легень) та генетичне тестування (дефіцит альфа-1 антитрипсину). Зважаючи на те, що в умовах активних бойових дій, пов’язаних з Війною за Незалежність України, як військовослужбовці, так і цивільні громадяни можуть зазнавати суттєвого негативного впливу токсичних та подразнювальних речовин на респіраторну систему, обов’язковою складовою диференційної діагностики в пацієнтів молодого віку повинен розглядатись констриктивний бронхіоліт. Для верифікації діагнозу констриктивного бронхіоліту вирішальними є дані комп’ютерної томографії легень та підтвердження вдихання токсичних речовин. Але в певних клінічних ситуаціях відрізнити ці два діагнози дозволяє лише дослідження біоптатів легень.

Abstract

Young chronic obstructive lung disease or constrictive bronchiolitis: difficulties in differential diagnosis in the context of hostilities. Feshchenko Y.I., Ostrovskyy M.M., Poberezhets V.L., Horovenko N.G., Pertseva T.O. Confirmation of the diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in young patients is a difficult but important challenge for respiratory physicians, as it is the key to prescribing the correct therapy and has an important medical and social role. The term “young COPD” is used in the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease 2026 GOLD Report to refer to patients with COPD aged 20-50 years. The aim of the study was to describe the features of the diagnosis of young COPD and to systematize the latest data on the differential diagnosis with obliterative bronchiolitis. We conducted a literature search on the relevant topics and keywords in the scientific databases PubMed, Google Scholar, Scopus and Web of Science. After a detailed analysis, 53 literature sources were selected and evaluated, 90% of which were published over the past 5 years and contained the most up-to-date information. It has been established that genetic factors prevail over the influence of environmental factors in the development of COPD in young patients, among which the most common cause is congenital alpha-1 antitrypsin deficiency. However, there is a growing trend of airway damage as a result of smoking modern devices for nicotine and tobacco use, such as new generations of e-cigarettes and tobacco heating devices, which are especially popular among youth. The diagnosis of COPD in people younger than 50 years can be considered if the patient has not only persistent post-bronchodilator obstruction, but also presents a long history of smoking (≥10 pack-years) and typical changes on computed tomography of the lungs (emphysema and abnormalities of small or large bronchi). In the context of active hostilities, an important competitive diagnosis in such patients is obliterative bronchiolitis. This disease is manifested by external compression and sometimes obliteration of bronchioles, and should be considered when five factors are combined, including an atypical young age for COPD, typical symptoms, persistent bronchial obstruction on spirometry, the formation of the “air trapping” symptom on computed tomography of the lungs, no signs of emphysema, and an anamnesis of inhalation of toxic substances. Thus, confirmation of the diagnosis of COPD in people under 50 years of age requires a comprehensive assessment of the patient's condition, which should include pulmonary function testing (spirometry), imaging studies (computed tomography of the lungs), and genetic testing (alpha-1 antitrypsin deficiency). Given that in the context of active hostilities related to the War for Independence of Ukraine, both military personnel and civilians may be exposed to significant negative effects of toxic and irritating substances on the respiratory system, obliterative bronchiolitis should be considered as a mandatory component of the differential diagnosis in young patients. To verify the diagnosis of obliterative bronchiolitis, computed tomography of the lungs and confirmation of inhalation of toxic substances are crucial. However, in certain clinical situations, only lung biopsy assessment can distinguish between these two diagnoses.

 «ХОЗЛ у молодому віці» – це термін, який був запропонований Глобальною ініціативою з хро­нічного обструктивного захворювання легень (GOLD) для позначення пацієнтів із хронічним обструктивним захворюванням легень у віці 20-50 років [1]. Питання діагностики хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ) в осіб молодого віку є надзвичайно актуальним, зважаючи на певні парадокси в діагностиці. Адже, згідно з даними різних досліджень із залученням як пацієнтів із ХОЗЛ, так і некропсій, було встановлено, що типові для ХОЗЛ морфологічні зміни (емфізема та ремоделювання дихальних шляхів) починають розвиватись у хворих саме після 40 років та проявляються клінічно після 50 років [2]. Однак у популяції хворих на ХОЗЛ все ж є частка пацієнтів молодого віку [3]. Так, згідно з оцінками систематичного аналізу гло­бального тягаря від ХОЗЛ, поширеність ХОЗЛ в осіб молодого віку в таких країнах, як Китай та США, коливається в діапазоні 1,1-1,64% [4]. І ці пацієнти не повинні ігноруватись лікарями, адже, незважаючи на молодий вік, у них можуть спостерігатись суттєві зміни дифузійної здатності легень та розвиватись значна гіперінфляція, а ризик розвитку коморбідних станів та смертність є значно вищою, ніж у загальній популяції [5, 6]. Важливо також розуміти й відмінності терміна «ХОЗЛ у молодому віці» від «пре-ХОЗЛ», який було введено як термін для привертання нашої уваги до осіб з типовими симптомами, наявністю певних змін, виявлених методами візуалізацій­ного дослідження чи функції легень, але які не відповідають критеріям ХОЗЛ. Та все ж такі пацієнти належать до групи найвищого ризику розвитку ХОЗЛ у найближчий час [7]. Для успіш­ної діагностики ХОЗЛ важливо також провести коректний диференційний діагноз, адже симп­томи ХОЗЛ можуть зустрічатись при сотнях інших патологій. У цій статті ми б хотіли зупи­нитись на питанні диференційної діагностики ХОЗЛ саме з констриктивним бронхіолітом, адже в переважної більшості лікарів відомості щодо цього захворю­вання є досить обмеженими через недостатнє ви­світлення у вітчизняній літературі. Це потенційно може створити проблему надмірної діагностики ХОЗЛ у хворих саме з цим діагнозом [8].

Саме тому метою нашої роботи було здійснити аналіз сучасної наукової літератури щодо особливостей діагностики ХОЗЛ у молодому віці; систематизувати новітні дані щодо диференційної діагностики ХОЗЛ у молодому віці саме з констриктивним бронхіолітом з урахуванням впливу факторів бойових дій в Україні, пов'яза­них з Війною за Незалежність України.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ

Нами був проведений пошук літератури у відкритій базі даних біомедичної літератури PubMed, пошуковій системі вільного доступу наукових публікацій Google Scholar та баз даних наукових досліджень Scopus та Web of Science щодо механізмів формування ХОЗЛ у молодому віці, клінічних особливостей та стратегій ліку­вання ХОЗЛ у когорти пацієнтів цього віку, а також особливостей диференційної діагностики ХОЗЛ з констриктивним бронхіолітом.

Під час аналізу було відібрано й опрацьовано 53 літературних джерела, переважна більшість (90%) містили найактуальнішу інформацію, тобто були опубліковані протягом останніх 5 років. Для пошуку літератури перш за все залучались англомовні та україномовні публікації, вико­ристовувались синоніми та комбінації ключових слів: «хронічне обструктивне захворювання легень», «ХОЗЛ», «молодий вік», «диференційна діагностика», «констриктивний бронхіоліт», «об­літеруючий бронхіоліт», «бойові дії». У ході дослідження були використані такі методи: біб­ліографічний пошук, системний підхід, формаль­но-логічний і метод узагальнення, аналітичний метод.

З аналізу виключались літературні джерела та публікації, які не були пов’язані з темою дослідження або були опубліковані іншими мовами, окрім як українською чи англійською. Публікації, що були опубліковані більше ніж 5 років тому, були включені в аналіз лише за умови, що вони є фундаментальними досліджен­нями, без яких неможливо розглянути визначену проблематику. Також авторами було проведено детальний аналіз звіту Глобальної ініціативи з хронічного обструктивного захворювання легень «2026 GOLD Report». Це дослідження не залу­чало лабораторних тварин, пацієнтів чи здорових добровольців, тому не потребувало схвалення локальної біоетичної комісії.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Перш за все варто зрозуміти, які механізми лежать в основі виникнення ХОЗЛ, та визначити ті, які можуть бути визначальними незалежно від віку пацієнта. Виділяють такі процеси, які можуть призвести до формування ХОЗЛ у людини:

1. Порушення розвитку легень:

• Вроджені вади розвитку легень.
• Порушене формування легень у дитинстві.

2. Надмірне пошкодження легень:

• Тютюнопаління.
• Забруднення повітря.
• Респіраторні вірусні інфекції.

3. Ремоделювання дихальних шляхів:

• Астма.
• Бронхіт.

4. Недостатнє відновлення дихальних шляхів:

• Тютюнопаління.
• Старіння.
• Мальнутриція.

Зважаючи на те, що в сучасному розумінні ХОЗЛ є гетерогенним станом, який виникає як результат взаємодії генетичних факторів із чин­никами довкілля, то ми розуміємо, що в однієї особи може бути поєднання декількох переліче­них процесів ураження дихальних шляхів.

Розберемо кожен з цих механізмів окремо.

1. Порушення розвитку легень

Порушення розвитку легень може виникнути на будь-якому етапі формування цього органа, починаючи із 17 тижня гестації і до 20-25 років, коли досягається максимальна легенева функція. Після досягнення максимуму протягом близько 10 років функція легень залишається без змін, формуючи так зване «плато легеневої функції», та в подальшому розпочинається фізіологічний процес зниження функції [9]. Порушеннями, що можуть збільшити ризик розвитку ХОЗЛ, є недостатня маса тіла при народженні [10], пасивне паління в дитячому віці [11], обтяжений сімейний анамнез захворювань органів дихання та часті госпіталізації у віці до 5 років [12,13].

Найбільш поширеним генетичним фактором ризику виникнення ХОЗЛ є мутація в гені SERPINA1. Ця мутація призводить до дефіциту альфа-1 антитрипсину, який є первинним плаз­менним та легеневим інгібітором серинових протеїназ, що захищає легеневу тканину від протеолітичного руйнування нейтрофілами. Саме тому дефіцит альфа-1 антитрипсину збільшує імовірність розвитку емфіземи, причому супутнє тютюнопаління в рази підвищує імовірність її виникнення. Однак є частина пацієнтів з дефі­цитом альфа-1 антитрипсину, у яких розвивається емфізема і без супутнього тютюнопаління. Типо­вою є саме бібазальна панлобулярна емфізема. Іншим проявом дефіциту альфа-1 антитрипсину є ураження печінки. Ця мутація зустрічається з частотою 1 випадок на 2000-6000 осіб, але серед хворих на ХОЗЛ поширеність значно вища і становить 1-2% пацієнтів із ХОЗЛ. За приблиз­ними підрахунками у світі проживає близько трьох мільйонів осіб з тяжким дефіцитом альфа-1 антитрипсину. Саме тому ВООЗ рекомендує всім без виключення хворим на ХОЗЛ хоча б раз у житті проходити скринінг на дефіцит альфа-1 антитрипсину [14, 15]. Однак дані глобального аналізу генетичного матеріалу від хворих на ХОЗЛ вказують на значення й інших генетичних факторів, адже у хворих на ХОЗЛ наявне тотальне переважання генетичних факторів, що відповідають за руйнування легеневої тканини, над її регенерацією [16, 17].

2. Надмірне пошкодження легень

Тютюнопаління є головним пошкоджуваль­ним фактором, який негативно впливає на здо­ров’я легень у будь-якому віці. Так, тривалість фази «плато легеневої функції» може суттєво скоротитись під впливом тютюнопаління [9]. Стаж тютюнопаління ≥10 пачко/років розгля­дається як мінімальний стаж тютюнопаління, який може викликати ураження дихальних шляхів. Пришвидшене спадання легеневої функ­ції, яке виражається в річному спаданні ОФВ1 більше ніж на 60 мл, може бути однією з ознак ХОЗЛ у молодому віці. Такий темп спадання був визначений як подвоєний темп нормального спадання ОФВ1 у здорових осіб, які ніколи не палили (25-30 мл/рік) [18]. Важливим є розуміння того, що механізми розвитку ХОЗЛ у молодих осіб, у яких функція легень не досягнула свого піку, та в тих, у кого виникло пришвидшене спадання легеневої функції, суттєво відріз­няють­ся, що може вимагати й різних терапевтичних стратегій ведення таких хворих [19].

Використання сучасних пристроїв для паління, таких як електронні сигарети різних поколінь чи пристрої для нагрівання тютюну, є новою загрозою для поширення ХОЗЛ, особливо серед молоді, серед якої відзначається надзвичайно висока популярність таких методів вживання нікотину [20]. Українська молодь не залишається осторонь, адже нещодавно проведені в Україні дослідження серед студентів українських ЗВО вказують на високу поширеність використання тютюнових і нікотиновмісних виробів для курін­ня, що коливається від 32,5% до 40,7% опитаних [21]. Найпоширенішими серед усіх можливих способів куріння були саме електронні сигарети, які використовували близько 2/3 усіх опитаних. Крім того, спостерігається чітка тенденція до все більшої популяризації такого виду вживання нікотину – зростання із 40,9% опитаних курців у 2022 році до 73,3% у 2025 році [22]. І хоча в сучасній науці існує мало відомостей про довго­тривалі ефекти використання сучасних пристроїв для паління, але все ж наявні дані вже під­тверджують їх суттєву роль у формуванні гіперреактивності дихальних шляхів та інших негативних ефектів на легеневу функцію [23, 24].

Варто зазначити, що іноді в молодих осіб основним фактором розвитку ХОЗЛ може висту­пати забруднення повітря, а не паління [25]. Також не варто нехтувати й негативним впливом вірусних респіраторних інфекцій у формуванні ХОЗЛ у дорослих, однак дослідження все ж показують більше значення цього фактора саме в дитячому віці до досягнення максимальної леге­невої функції [10].

3. Ремоделювання дихальних шляхів

Патологічні зміни дихальних шляхів, які вини­кають унаслідок бронхіальної астми, особливо в дитячому віці, можуть призвести до порушення розвитку максимальної легеневої функції, скоро­чення плато або пришвидшеного спадання ОФВ1. Саме тому в осіб, які хворіють на бронхіальну астму з дитинства, у віці понад 60 років ризик розвитку ХОЗЛ у більше ніж шість разів вищий, ніж у загальній популяції [26, 27]. Тож варто розуміти, що діагноз ХОЗЛ не виключає наяв­ність бронхіальної астми в пацієнта, а часто є наслідком ремоделювання дихальних шляхів, зумовленого астмою.

4. Недостатнє відновлення дихальних шляхів

У нормі наш організм прямує до гомеостазу та намагається відновити пошкодження дихальних шляхів після негативного впливу респіраторних інфекцій, тютюнового диму чи вдихання забруд­неного повітря. Але в певних ситуаціях таке відновлення є недостатнім. Одним з таких чин­ників є недостатнє надходження поживних речо­вин, наприклад унаслідок голодування, що може сприяти розвитку емфіземи [28, 29].

Діагностика ХОЗЛ у молодому віці

Діагностичні критерії для встановлення діаг­нозу ХОЗЛ у молодому віці такі ж, як і для інших пацієнтів – тобто передбачається наявність зафік­сованого на спірометрії постбронходиля­тацій­ного співвідношення ОФВ1/ФЖЄЛ <0,7.

Якщо ж у пацієнта співвідношення ОФВ1/ФЖЄЛ після інгаляції бронхолітика є в межах норми, але хворого турбують типові симп­томи ХОЗЛ та/або структурні зміни на комп’ю­терній томографії (КТ) (емфізема) та/або пору­шен­ня легеневої функції (зниження ОФВ1, «повітряні пастки», гіперін­фля­ція, зниження дифузійної здатності легень чи швидке спадання ОФВ1), то це не дає нам можливості сформувати діагноз ХОЗЛ. Але ці хворі є в групі ризику розвитку бронхіальної обструкції в найближчий час, і тому вони об’єд­нані спільним терміном «пре-ХОЗЛ», який не є діагнозом.

Але, звичайно, не лише ХОЗЛ притаманна наявність постбронходилятаційного співвід­но­шення ОФВ1/ФЖЄЛ <0,7. Тому є некоректним обґрунтування діагнозу ХОЗЛ виключно за даними спірометричного обстеження. Необхідно ретельно провести диференційну діагностику з іншими захворюваннями, беручи до уваги анам­нестичні дані, оцінку симптомів, вплив тютюно­паління, забруднення повітря та дані інших інструментальних методів діагностики.

Потенційний діагноз ХОЗЛ в осіб молодше 50 років можна розглянути за наявності таких критеріїв:

• стаж тютюнопаління ≥10 пачко-років;
• бронхіальна обструкція на спірометрії (після інгаляції бронхолітика);
• типові зміни на комп’ютерній томографії легень (емфізема та аномалії дрібних чи крупних бронхів).

Різке спадання ОФВ1 (≥60 мл/рік) за даними серійної спірометрії, що переважає спадання ФЖЄЛ, також може підтвердити розвиток за­хворювання в молодому віці, але також зустрі­чається і в курців без ХОЗЛ [17]. Таким хворим обов’язково слід пройти обстеження для скри­нінгу на дефіцит альфа-1 антитрипсину, який при позитивному результаті свідчить про переважний генетичний чинник у розвитку ХОЗЛ.

Ознаки ХОЗЛ на КТ

Визначення типових змін на КТ є важливим, адже дозволяє виявити ініціальні ознаки ХОЗЛ ще до появи клінічних симптомів та в деяких ситуаціях може використовуватись як метод скринінгу на ХОЗЛ [30, 31].

Розвиток бронхіальної обструкції при ХОЗЛ відбувається за рахунок певних структурних змін у легенях, які можна виявити при проведенні КТ ОГК, а саме:

• патологія дрібних дихальних шляхів діаметром менше 2 мм (бронхіоліт) та потов­щення стінок більш крупних бронхів (бронхіт), що призводить до підвищення резистентності дихальних шляхів;
• деструкція паренхіми, що полягає в змен­шенні нормальної еластичної віддачі через розвиток емфіземи.

Тобто типовими змінами на КТ для ХОЗЛ є емфізема та ураження дихальних шляхів (потов­щення стінок бронхів та патологія дрібних бронхів). Важливо розуміти, що не в усіх хворих усі ці зміни будуть однаково виражені, адже, залежно від фенотипу ХОЗЛ, буде переважати або емфізема, або ураження дихальних шляхів. Розглянемо кожну з цих ознак окремо:

1. Емфізема легень є найпоширенішою озна­кою ХОЗЛ, яку можна виявити на комп'ютерній томографії. Як і хронічний бронхіт, емфізема легень у сучасному розумінні не є окремим захворюванням, а є формою ХОЗЛ. Механізм виникнення емфіземи полягає в ураженні (збіль­шенні повітряного простору та руйнуванні стінок) легеневих ацинусів – структурних оди­ниць легень після розгалуження термінальних бронхіол, тобто респіраторних бронхіол, альвео­лярних ходів та мішечків, альвеол [32]. Залежно від того, яка частина ацинуса переважно є ураженою, виділяють такі підтипи емфіземи:

• центрилобулярна – ураження проксималь­ної частини ацинуса є найбільш поширеним варіантом емфіземи, асоційована із впливом тютюнопаління;
• панацинарна – ураження структурних компонентів усього ацинуса є типовою для дефіциту альфа-1 антитрипсину;
• парасептальна – ураження дистальної частини ацинуса, що асоційоване зі спонтанним пневмотораксом.

Ураження легеневого ацинуса відбувається внаслідок активації клітин запалення, таких як макрофаги та нейтрофіли, що секретують різно­манітні протеїнази як елемент захисту нашої імунної системи. Для протидії пошкоджувальним властивостям протеїназ у наших легенях існують антипротеолітичні механізми, основним з яких є утворення альфа-1 антитрипсину, що пригнічує активність нейтрофільної еластази [14].

2. Потовщення стінок дихальних шляхів є наслідком ремоделювання дихальних шляхів при ХОЗЛ, яке також можна визначити за допомогою комп’ютерної томографії легень високої роз­дільної здатності. Однак можливості комп’ю­терної томографії дозволяють нам візуально оці­нити лише стінки крупних бронхів. Якщо йде мова про патологію дрібних бронхів, яка є переважною причиною підвищення резистент­ності дихальних шляхів при ХОЗЛ, то наявні можливості комп’ютерної томографії, навіть най­більшої роздільної здатності, не дають нам змоги оцінити товщину бронхіол. Але ми можемо оцінити наявність патології дрібних дихальних шляхів (діаметром <2 мм) опосередковано за рахунок формування так званого симптому «повітряних пасток». Повітряні пастки – «gas trapping» визначаються як відсутність зменшення об'єму конкретної ділянки легені після видиху, тобто ділянки з низьким затуханням на експіра­торній комп’ютерній томографії [30].

У хворих на ХОЗЛ на КТ можна також досить часто виявити бронхоектази та слизові пробки. Ці зміни патогенетично не пов’язані з формуванням персистуючої бронхіальної обструкції, проте можуть суттєво погіршувати перебіг захворювання:

• бронхоектази зустрічаються в близько 30% пацієнтів та негативно впливають на частоту загострень та виживаність пацієнтів [33]. З можливих трьох типів бронхоектазів (цилін­дричні, кістозні та варикозні) для ХОЗЛ типо­вими є саме циліндричні, що зазвичай розташо­вуються білатерально в нижніх частках обох легень [34]. Зважаючи на таку високу частоту поєднання цих двох захворювань та важливість їх взаємного врахування при виборі стратегії ліку­вання, було запропоновано використання терміна «синдром перехресту бронхоектазів/ХОЗЛ» [35];
• слизові пробки асоціюються з гіршими симптомами основного захворювання, частішими загостреннями та вищою смертністю [36].

Цікавим є те, що типові для ХОЗЛ зміни на КТ можуть виникати значно раніше, ніж виникнуть вентиляційні порушення, про що свідчать дані досліджень активних курців молодого віку з нормальною спірограмою [37].

За відсутності типових змін на КТ, тривалого тютюнопаління або впливу забруднення повітря діагноз ХОЗЛ є малоймовірним і його варто дифе­ренціювати з іншими захворюваннями. Типові для ХОЗЛ зміни на спірометрії можуть бути викликані й іншими захворюваннями легень, а саме:

• бронхіальна астма;
• облітеруючий (констриктивний) бронхіоліт;
• ендобронхіальні пухлини, або пухлини трахеї;
• ендобронхіальний або трахеальний стеноз;
• трахеобронхіальна маляція;
• первинна циліарна дискінезія;
• бронхоектази;
• муковісцидоз;
• саркоїдоз;
• еозинофільна гранульома;
• інтерстиціальне захворювання легень з бронхіолітом.

На питання щодо складності діагностики ХОЗЛ намагалась дати відповідь міжнародна ро­боча група з діагностики ХОЗЛ COPDGene 2025 та CanCOLD [38]. У результаті нещодавнього масштабного дослідження група вказує на можли­вість упровадження в клінічну практику нового багатовимірного алгоритму діагностики ХОЗЛ, де основним діагностичним критерієм також ви­значається наявність постбронходилятаційного співвідношення ОФВ1/ФЖЄЛ <0,7 та принаймні 1 з 5 другорядних критеріїв:

• емфізема або потовщення стінки бронхів на комп'ютерній томографії;
• задишка;
• знижена якість життя, пов'язана з диханням;
• хронічний бронхіт;

або наявність виключно другорядного діагнос­тичного критерію: при наявності щонайменше 3 з 5 другорядних критеріїв (які повинні обов’язково включати емфізему та потовщення стінки бронхів в осіб з респіраторними симптомами).

Констриктивний або ж облітеруючий брон­хіоліт характеризується субепітеліальним фібро­зом, зовнішньою компресією та іноді обліте­рацією бронхіол – дрібних дихальних шляхів, діаметром менше 2 мм, які не мають хрящів та підслизових залоз. Викликаний цей стан впливом чинників зовнішнього середовища, таких як токсичні або подразнювальні речовини, що вди­хаються, включаючи випари, гази, продукти горіння. Також констриктивний бронхіоліт може бути асоційований з автоімунними захворюван­нями, трансплантацією органів чи кісткового мозку, виникати як постінфекційне ускладнення після інфікування нижніх дихальних шляхів My­coplasma pneumoniae чи аденовірусом, або навіть виникати без очевидної причини [39, 40, 41].

Найперші випадки констриктивного бронхіо­літу були описані ще під час Першої світової війни як наслідок вдихання бойових газів – SO₂, гідроген сульфіду та іприту [42]. Але цим подібні спосте­реження не завершились, і випадки такого ура­ження легень часто зустрічались у військово­службовців різних країн, що брали участь у збройних конфліктах протягом минулого століття та військових конфліктах початку XXI століття в Іраку та Афганістані [43]. Пізніше також було опи­сано і розвиток захворювання внаслідок вди­хання попелу, діацетилу (ароматизатор для поп­корну, який у 2000-х роках викликав високу захворюва­ність на бронхіоліт серед працівників фабрики з виробництва попкорну для мікро­хвильової печі, що дало впізнавану назву ураження «попкорнова ле­геня») та скловолокна. Найтипові­шими ознаками ураження є кашель, задишка та зниження толерант­ності до фізичного наванта­ження [44]. Окремі дослідження вказують на можливість розвитку констриктивного брон­хіо­літу також унаслідок контакту зі специфіч­ними хімічними складовими диму при курінні електрон­них сигарет [45].

Зважаючи на те, що в наш час досить часто подібні симптоми зустрічаються саме в молодих військовослужбовців Сил оборони України, які під час участі в бойових діях контактували зі шкідливими випарами чи газами, то, на нашу думку, саме в констриктивному бронхіоліті й варто шукати причину подібного стану та з ним варто проводити диференційну діагностику ХОЗЛ. Клінічні спостереження в Україні, про­ведені під час теперішньої Війни за Незалежність України, вказують на достатньо високу пошире­ність констриктивного бронхіоліту серед військо­во­службовців, що тривало контактували з про­дуктами згоряння – від 4% до 14%. А проспек­тивне дослідження із включенням військово­службовців Сил оборони України, які мали озна­ки хронічних неспецифічних захворювань легень, встановило поширеність констриктивного брон­хіоліту на рівні 2,8% [46]. Хоча цивільне насе­лення України також може піддаватись негатив­ному впливу на дихальну систему продуктів горіння внаслідок ракетно-дронових атак краї­ною-агресором.

Поширеність констриктивного бронхіоліту важко оцінити, зважаючи на складність у діагностиці, однак у такій специфічній групі, як пацієнти, що перенесли трансплантацію легень, протягом 5 найближчих років після трансплан­тації бронхіоліт розвивається в більше ніж половини осіб [47]. Якщо ж мова йде про дітей реципієнтів гемопоетичних стовбурових клітин, то констриктивний бронхіоліт уражає 4,5-8,3% таких пацієнтів і зазвичай розвивається через 3 місяці після трансплантації [40].

Щодо поширеності постінфекційного кон­стриктивного бронхіоліту, то варто зазначити, що переважна більшість таких випадків описана саме в дітей після інфікування аденовірусом, або мікоплазмою, а відомості щодо виникнення в дорослих є суттєво обмеженими [48, 49]. Цікаво, що найбільша поширеність постінфекційного констриктивного бронхіоліту відзначена в окре­мих країнах Латинської Америки, таких як Аргентина та Чилі, що потребує подальших досліджень для виявлення генетичної схильності саме в цих популяціях.

Унаслідок вдихання подразнювальних факто­рів або впливу інших чинників розвивається імунна дисфункція, що призводить до запалення субепіте­ліальних структур та порушення віднов­них процесів у дрібних дихальних шляхах і завер­шується фібропроліферативними процесами [50]. Важливою особливістю констриктивного брон­хіоліту, на відміну від ХОЗЛ, є відсутність сут­тєвого ураження альвеол та легеневої парен­хіми, тобто відсутність або мінімальні прояви емфіземи.

Для підтвердження діагнозу обов'язковим є виконання спірометрії, під час якої виявляється бронхіальна обструкція, яка не зникає після інгаляції стандартної дози бронхолітика – нега­тивний тест на чутливість до бронхолітика, що ідентичне ХОЗЛ. Але на КТ можна виявити типові лише для констриктивного бронхіоліту ознаки: потовщення стінок бронхіол, мозаїчний патерн з плямистими ділянками гіпоатенуації, тобто ознаки формування «повітряних пасток» (табл. 1).

Таким чином, для верифікації констрик­тивного бронхіоліту, як конкурентного діагнозу до ХОЗЛ молодого віку, є необхідним поєд­нання п’яти основних компонентів – пентаго­нальна діагнос­тична модель Островського М.М.-Побережця В.Л. (2026): 1) вік пацієнта; 2) типові симптоми; 3) нез­воротня бронхіальна обструкція при спірометрії; 4) формування симптому «по­вітряних пасток» на КТ, без ознак емфіземи; 5) анамнестично підтверд­жене вдихання токсич­них речовин.

Окремим пацієнтам, у яких діагностика навіть з використанням КТ становить труднощі, з метою під­твердження діагнозу може бути виконана біопсія легень. Гістопатологічна картина біоп­татів легень у таких пацієнтів зазвичай пред­ставлена комбі­нацією патологічних змін саме в дистальній частині легень: фіброзна перебудова дрібних дихальних шляхів, дифузний фібро­еластоз в аль­веолярній тканині, васкулопатія та запален­ня/фіброз вісцеральної плеври [51]. Хоча патоло­гічні зміни біоптатів легень можуть зале­жати від виду пошкоджувального чинника, що викликав захворювання, але все ж вони чітко відрізняються від ураження дрібних бронхів при ХОЗЛ, де типовими ознаками є закупорювання просвіту слизом, метаплазія келихоподібних клі­тин, ней­трофільна інфільтрація та прогресуюча втрата опорних альвеолярних кріплень (табл. 2) [52, 53].

На цей час, згідно з МКХ-10, чітко визначеного шифру для констриктивного бронхіоліту не існує, але цьому діагнозу може бути присвоєно один з таких шифрів: J44.8 – Інші уточнені обструктивні легеневі хвороби, J68.4 – Хронічні респіраторні захворювання, спричинені хімічними речови­нами, газами, димом і парами, J84.8 – Інші уточ­нені інтерстиціальні легеневі хвороби [54]. Але вже згідно з МКХ-11, яка незабаром буде впро­ваджена в Україні, відповідним шифром буде CA26.0 «Хронічний облітеруючий бронхіоліт» [55].

ВИСНОВКИ

1. Діагноз хронічне обструктивне захворюван­ня легень потрібно з обережністю встановлювати особам молодше 50 років, адже з великою імовірністю клінічний стан пацієнта може бути викликаний іншою патологією.

2. При підозрі на хронічне обструктивне захворювання легень у молодому віці пацієнту необхідно виконати ряд обов’язкових обстежень: постбронходилятаторна спірометрія, комп’ю­тер­на томографія легень високої роздільної здат­ності, визначення рівня альфа-1 антитрипсину.

3. За наявності персистуючої бронхіальної об­струкції, але за відсутності стажу тютюнопаління ≥10 пачко/років або впливу забрудненого повітря, типових змін на комп’ютерній томографії, нормаль­ного рівня альфа-1 антитрипсину, діагноз хронічного обструктивного захворювання легень є малоймовірним і його варто диференціювати з іншими захворюваннями, переважно з бронхіаль­ною астмою та констриктивним бронхіолітом.

4. Зважаючи на високу інтенсивністю бойових дій, пов’язаних із Війною за Незалежність України, існує значна можливість контакту великої кількості військовослужбовців та цивіль­них осіб з токсичними речовинами, що має під­вищити нашу настороженість щодо констриктив­ного бронхіоліту в цих осіб.

5. Для верифікації констриктивного бронхіо­літу, як конкурентного діагнозу до хронічного обструктивного захворювання легень в осіб моло­дого віку, є необхідним поєднання п’яти основних компонентів: 1) вік пацієнта; 2) типові симптоми; 3) незворотня бронхіальна обструкція при спіро­метрії; 4) формування симптому «повітряних пасток» на комп’ютерній томо­графії без ознак емфіземи; 5) анамнестично підтверджене вдихання токсичних речовин.

Внески авторів:

Фещенко Ю.І. – концептуалізація, методо­логія, адміністрування проєкту, нагляд, написання – пере­гляд та редагування;

Островський М.М. – концептуалізація, методо­логія, адміністрування проєкту, нагляд, написання – перегляд та редагування;

Побережець В.Л. – концептуалізація, методоло­гія, адміністрування проєкту, написання – оригі­нальний проєкт;

Горовенко Н.Г. – концептуалізація, методологія, нагляд, написання – перегляд та редагування;

Перцева Т.О. – концептуалізація, методологія, нагляд, написання – перегляд та редагування.

Фінансування. Дослідження не має зовнішніх джерел фінансування.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.

REFERENCES

1. 2026 GOLD Report and Pocket Guide. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – GOLD [Internet]. 2026 [cited 2025 Nov 19]. Available from: https://goldcopd.org/2026-gold-report-and-pocket-guide/

2. Rennard SI, Drummond MB. Early chronic ob­structive pulmonary disease: definition, assessment, and prevention. Lancet. 2015 May 2;385(9979):1778-88. doi: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)60647-X

3. Li Y, Tang X, Zhang R, Lei Y, Wang D, Wang Z, et al. Research progress in early states of chronic obstructive pulmonary disease: a narrative review on PRISm, pre-COPD, young COPD and mild COPD. Expert Rev Respir Med. 2025 Oct;19(10):1063-79. doi: https://doi.org/10.1080/17476348.2025.2526775

4.  Zhu Y, Shen T, Guo R, Liu K, Cao X, Yang X, et al. Global, regional, and national burden of young COPD, 1990-2021, with forecasts to 2050: a systematic analysis for the global burden of disease study 2021. BMC Public Health. 2025 Jan 22;25(1):276. doi: https://doi.org/10.1186/s12889-025-21414-2

5. Tan L, Li Y, Wang Z, Wang Z, Liu S, Lin J, et al. Comprehensive appraisal of lung function in young COPD patients: a single center observational study. BMC Pulm Med. 2024 Jul 24;24(1):358. doi: https://doi.org/10.1186/s12890-024-03165-9

6. Divo MJ, Marin JM, Casanova C, Cabrera Lo­pezC, Pinto-Plata VM, Marin-Oto M, et al. Comorbidities and mortality risk in adults younger than 50 years of age with chronic obstructive pulmonary disease. Respir Res. 2022 Sep 27;23(1):267. doi: https://doi.org/10.1186/s12931-022-02191-7

7. Lee BY, Han MK. Understanding Early COPD. Respir Care. 2023 July;68(7):881-8. doi: https://doi.org/10.4187/respcare.10612

8. Yakovenko OK, Yakovenko TL. [Young COPD in the context of complex differential diagnosis]. Ukrainian Pulmonology Journal. 2025 Sep 8;33(3):47-47. Ukrainian. doi: https://doi.org/10.31215/2306-4927-2025-33-3-47-58

9. Tager IB, Segal MR, Speizer FE, Weiss ST. The natural history of forced expiratory volumes. Effect of cigarette smoking and respiratory symptoms. Am Rev Respir Dis. 1988 Oct;138(4):837-49. doi: https://doi.org/10.1164/ajrccm/138.4.837

10. Barker DJ, Godfrey KM, Fall C, Osmond C, Win­ter PD, Shaheen SO. Relation of birth weight and childhood respiratory infection to adult lung function and death from chronic obstructive airways disease. BMJ. 1991 Sep 21;303(6804):671-5. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.303.6804.671

11. Svanes C, Omenaas E, Jarvis D, Chinn S, Guls­vik A, Burney P. Parental smoking in childhood and adult obstructive lung disease: results from the European Community Respiratory Health Survey. Thorax. 2004 Apr;59(4):295-302. doi: https://doi.org/10.1136/thx.2003.009746

12. Cosío BG, Pascual-Guardia S, Borras-Santos A, Peces-Barba G, Santos S, Vigil L, et al. Phenotypic cha­rac­terisation of early COPD: a prospective case-control study. ERJ Open Res. 2020 Oct;6(4):00047-2020. doi: https://doi.org/10.1183/23120541.00047-2020

13. Çolak Y, Afzal S, Nordestgaard BG, Lange P, Vestbo J. Importance of Early COPD in Young Adults for Development of Clinical COPD: Findings from the Copenhagen General Population Study. Am J Respir Crit Care Med. 2021 May 15;203(10):1245-56. doi: https://doi.org/10.1164/rccm.202003-0532OC

14. Meseeha M, Sankari A, Attia M. Alpha-1 An­titrypsin Deficiency. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 [cited 2025 Nov 19]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK442030/

15. Barrecheguren M, Hidalgo PP, Gonçalves JMF, de Miguel Díez J. Diagnosis of Alpha-1 Antitrypsin Deficiency (AATD) in Primary Care. Open Respir Arch. 2024;6(2):100310. doi: https://doi.org/10.1016/j.opresp.2024.100310

16. Cha SR, Jang J, Park SM, Ryu SM, Cho SJ, Yang SR. Cigarette Smoke-Induced Respiratory Res­ponse: Insights into Cellular Processes and Biomarkers. Antioxidants (Basel). 2023 Jun 3;12(6):1210. doi: https://doi.org/10.3390/antiox12061210

17. Kim SH, Lee H, Jo YS, Yoo J, Choi JY. Genome-Wide Association Analysis of Rapid Decline in Lung Function: Analysis From the Korean Genome and Epi­de­miology Study. J Korean Med Sci. 2024 Nov 4;39(42):e275. doi: https://doi.org/10.3346/jkms.2024.39.e275

18. Lange P, Celli B, Agustí A, Boje Jensen G, Di­vo M, Faner R, et al. Lung-Function Trajectories Leading to Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med. 2015 Jul 9;373(2):111-22. doi: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1411532

19. Martinez FJ, Agusti A, Celli BR, Han MK, Allin­son JP, Bhatt SP, et al. Treatment Trials in Young Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Pre-Chronic Obstructive Pulmonary Disease Patients: Time to Move Forward. Am J Respir Crit Care Med. 2022 Feb 1;205(3):275-87. doi: https://doi.org/10.1164/rccm.202107-1663SO

20. Mohd Shoaib SM, Ahmad N, Mahmud A. Preva­lence and determinants of e-cigarette use among vocational college students: A cross-sectional study. PLoS One. 2025;20(6):e0311585. doi: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0311585

21. Pylypiv LI, Piskur ZI, Pylypiv OH. [Prevalence of the Use of Modern Tobacco and Nicotine-Containing Products Among Students of Leading Universities in Lviv]. Tuberculosis, Lung Diseases, HIV Infection. 2023 Nov 30;(4):77-84. Ukrainian. doi: https://doi.org/10.30978/TB-2023-4-77.

22. Harkusha V, Poberezhets V, Demchuk A, Slo­bo­dian V. Trends in prevalence and motivation of tobacco use among youth 2022-2025. Eur Respir J. 2025;66(Suppl 69):PA5873. doi: https://doi.org/10.1183/13993003.congress-2025.PA5873

23. Amjad MA, Ocazionez Trujillo D, Estrada-Y-Martin RM, Cherian SV. E-Cigarette or Vaping Product Use-Associated Lung Injury: A Comprehensive Review. Int J Environ Res Public Health. 2025 May 17;22(5):792. doi: https://doi.org/10.3390/ijerph22050792

24. Shabil M, Malvi A, Khatib MN, Ganesan S, Kaur M, Srivastava M, et al. Association of electronic cigarette use and risk of COPD: a systematic review and meta-analysis. NPJ Prim Care Respir Med. 2025 Jul 7;35(1):31. doi: https://doi.org/10.1038/s41533-025-00438-6

25. Liao J, Zeng L, Huang X, Huang H, Shen C, Li J, et al. Burden of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Chi­na: A Global Burden of Disease Study on Temporal Trends, Risk Factor Contributions, and Projected Disease Burden from 1990 to 2030. COPD. 2025 Jul 7;22(1):2531016. doi: https://doi.org/10.1080/15412555.2025.2531016

26. Chang AB, Gray DM, Boonjindasup W, Irwin RS, Feng W, Beltetón E, et al. The impact of child and ado­lescent health on adult respiratory health: the evidence, gaps and priorities. Eur Respir Rev. 2025 Jul;34(177):250044. doi: https://doi.org/10.1183/16000617.0044-2025

27. Garcia-Aymerich J, de Las Heras M, Carsin AE, Accordini S, Agustí A, Bui D, et al. General population-based lung function trajectories over the life course: an accelerated cohort study. Lancet Respir Med. 2025 Jul;13(7):611-22. doi: https://doi.org/10.1016/S2213-2600(25)00043-8

28. Trethewey RE, Spartano NL, Vasan RS, Lar­son MG, O’Connor GT, Esliger DW, et al. Body mass index across adulthood and the development of airflow obstruction and emphysema. Chron Respir Dis. 2022 Nov 9;19:14799731221139294. doi: https://doi.org/10.1177/14799731221139294

29. Nitsch A, Kearns M, Mehler P. Pulmonary com­plications of eating disorders: a literature review. J Eat Disord. 2023 Jan 30;11:12. doi: https://doi.org/10.1186/s40337-023-00735-w

30. Labaki WW, Agusti A, Bhatt SP, Bodduluri S, Criner GJ, Fabbri LM, et al. Leveraging Computed Tomo­graphy Imaging to Detect Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Concomitant Chronic Diseases. Am J Respir Crit Care Med. Am J Respir Crit Care Med. 2024 Aug 1;210(3):281-7. doi: https://doi.org/10.1164/rccm.202402-0407PP

31. Calverley PMA. Do You Believe in Magic? Com­puted Tomography, Artificial Intelligence, and Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med. 2025 Jul;211(7):1112-3. doi: https://doi.org/10.1164/rccm.202502-0521ED

32. Pahal P, Avula A, Afzal M. Emphysema. In: Stat­Pearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Pub­lishing; 2025 [cited 2025 Nov 19]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482217/

33. Martínez-García MÁ, de la Rosa-Carrillo D, So­ler-Cataluña JJ, Catalan-Serra P, Ballester M, Roca Va­naclocha Y, et al. Bronchial Infection and Temporal Evolution of Bronchiectasis in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Clin Infect Dis. 2021 Feb 1;72(3):403-10. doi: https://doi.org/10.1093/cid/ciaa069

34. da Silva SMD, Moreira MM, Paschoal IA, Pe­reira MC. Bronchiectasis associated with severe COPD: Clinical, functional, microbiological and tomographic features. Lung India. 2022;39(6):502-9. doi  https://doi.org/10.4103/lungindia.lungindia_160_22

35. Alam MA, Mangapuram P, Fredrick FC, Singh B, Singla A, Kumar A, et al. Bronchiectasis-COPD Overlap Syndrome: A Comprehensive Review of its Pathophy­siology and Potential Cardiovascular Implications. Ther Adv Pulm Crit Care Med. 2024;19:29768675241300808. doi: https://doi.org/10.1177/29768675241300808

36. Diaz AA, Orejas JL, Grumley S, Nath HP, Wang W, Dolliver WR, et al. Airway-Occluding Mucus Plugs and Mortality in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease. JAMA. 2023 Jun 6;329(21):1832-9. doi: https://doi.org/10.1001/jama.2023.2065

37. Ritchie AI, Donaldson GC, Hoffman EA, Al­linson JP, Bloom CI, Bolton CE, et al. Structural Pre­dictors of Lung Function Decline in Young Smokers with Normal Spirometry. Am J Respir Crit Care Med. 2024 May 15;209(10):1208-18. doi: https://doi.org/10.1164/rccm.202307-1203OC

38. COPDGene 2025 Diagnosis Working Group and CanCOLD Investigators, Bhatt SP, Abadi E, Anzueto A, Bodduluri S, Casaburi R, et al. A Multidimensional Diag­nostic Approach for Chronic Obstructive Pulmonary Disease. JAMA. 2025 Jun 24;333(24):2164-75. doi: https://doi.org/10.1001/jama.2025.7358

39. Teper A, Colom AJ, Schubert R, Jerkic PS. Up­date in postinfectious bronchiolitis obliterans. Pediatr Pulmonol. 2024 Sep;59(9):2338-48. doi: https://doi.org/10.1002/ppul.26570

40. Shanthikumar S, Gower WA, Srinivasan S, Ray­ment JH, Robinson PD, Bracken J, et al. Detection of Bronchiolitis Obliterans Syndrome after Pediatric Hematopoietic Stem Cell Transplantation: An Official American  Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am  J  Respir Crit Care Med.  2024 Aug 1;210(3):262-80. doi: https://doi.org/10.1164/rccm.202406-1117ST

41. Gutor SS, Richmond BW, Du RH, Wu P, Lee JW, Ware LB, et al. Characterization of Immunopathology and Small Airway Remodeling in Constrictive Bronchiolitis. Am J Respir Crit Care Med. 2022 Aug 1;206(3):260-70. doi: https://doi.org/10.1164/rccm.202109-2133OC

42. Krishna R, Anjum F, Oliver TI. Bronchiolitis Ob­lite­rans. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 [cited 2025 Nov 19]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441865/

43. Prodanchuk MG, Basanets AV, Kurdil NV. [Res­piratory diseases caused by exposure to chemical air pollutants in territory of hostilities]. Ukrainian Pulmo­nology Journal. 2023;31(1):49-56. Ukrainian. doi: https://doi.org/10.31215/2306-4927-2023-31-1-49-56

44. Banks DE, Morris MJ. Inhalational Constrictive Bronchiolitis: The Evolution of our Understanding of this Disease. Lung. 2021 Aug;199(4):327-34. doi: https://doi.org/10.1007/s00408-021-00466-2

45. Carey L, Johnson K, Villalba J, Baqir M. Vaping-asso­ciated constrictive bronchiolitis. Respir Med Case Rep. 2024;51:102062. doi: https://doi.org/10.1016/j.rmcr.2024.102062

46. Feshchenko YI, Kurik LM, Prymushko NA, Ka­nar­skyi OA, Krylach OI, Turchyna IP. [Inhalation risks in the war: chronic lung injury as a result of combat service]. Ukrai­nian Pulmonology Journal. 2025 Jun 20;33(2):5-5. Ukrainian.
doi: https://doi.org/10.31215/2306-4927-2025-33-2-5-16

47. Arjuna A, Olson MT, Walia R, Bremner RM, Smith MA, Mohanakumar T. An update on current treat­ment strategies for managing bronchiolitis obliterans syndrome after lung transplantation. Expert Rev Respir Med. 2021 Mar;15(3):339-50. doi: https://doi.org/10.1080/17476348.2021.1835475

48. Wan L, Wang Z. Postinfectious Bronchiolitis Obliterans in Children. Can Respir J. 2025;2025:7790381. doi: https://doi.org/10.1155/carj/7790381

49. Traunero A, Ghirardo S, Aldeco M, Pascolo P, Basilicata S, Mazzari L, et al. Outbreak of Post-Infectious Bronchiolitis Obliterans (PIBO) After Adenovirus Infec­tion: A Case Series and Review of the Literature. Pediatr Pulmonol. 2025 Apr;60(4):e71080. doi: https://doi.org/10.1002/ppul.71080

50. Deng K, Lu G. Immune dysregulation as a driver of bronchiolitis obliterans. Front Immunol. 2024;15:1455009. doi: https://doi.org/10.3389/fimmu.2024.1455009

51. Gutor SS, Miller RF, Blackwell TS, Polosu­khin VV. Environmental and occupational bronchiolitis obliterans: new reality. EBioMedicine. 2023 Sep;95:104760. doi: https://doi.org/10.1016/j.ebiom.2023.104760

52. Gutor SS, Richmond BW, Du RH, Wu P, Lee JW, Ware LB, et al. Characterization of Im­muno­pathology and Small Airway Remodeling in Con­strictive Bronchiolitis. Am J Respir Crit Care Med. 2022 Aug 1;206(3):260-70. doi: https://doi.org/10.1164/rccm.202109-2133OC

53. Polosukhin VV, Gutor SS, Du RH, Rich­mond BW, Massion PP, Wu P, et al. Small airway deter­minants of airflow limitation in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2021 Nov;76(11):1079-88. doi: https://doi.org/10.1136/thoraxjnl-2020-216037

54. ICD-10 Version: 2019 [Internet]. 2019 [cited 2026 Jan 17]. Available from: https://icd.who.int/browse10/2019/en

55. ICD-11 [Internet]. [cited 2026 Jan 17]. Availab­le from: https://icd.who.int/en/